《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》課件-第十七章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》課件-第十七章-醫(yī)療和護(hù)理文件記錄匯報(bào)人：日期:目錄contents醫(yī)療和護(hù)理文件記錄概述醫(yī)療文件記錄護(hù)理文件記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的管理與保存醫(yī)療和護(hù)理文件記錄概述01醫(yī)療和護(hù)理文件記錄為醫(yī)療糾紛、法律事務(wù)提供事實(shí)依據(jù)，有助于維護(hù)醫(yī)院和患者的權(quán)益。法律依據(jù)醫(yī)療參考科研和教育醫(yī)療和護(hù)理文件記錄為醫(yī)生提供病歷資料，為診斷和治療提供參考。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄可用于科研、教學(xué)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和學(xué)術(shù)交流。030201醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義及時(shí)性準(zhǔn)確性完整性保密性醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則01020304醫(yī)療和護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)記錄病情變化和診療操作。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，避免誤記、漏記。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄應(yīng)完整，包括文字、圖表等形式。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄應(yīng)遵守保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私。記錄患者門(mén)診就診的病情、診斷、治療和隨訪(fǎng)情況。門(mén)診病歷記錄患者住院期間的病情、診斷、治療、護(hù)理措施及轉(zhuǎn)歸。住院病歷記錄患者住院期間護(hù)理過(guò)程、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的種類(lèi)醫(yī)療文件記錄02包括患者基本資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷和醫(yī)生簽名等。初診記錄包括患者基本資料、既往史、現(xiàn)病史、診斷和醫(yī)生簽名等。復(fù)診記錄包括患者基本資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷和醫(yī)生簽名等。隨訪(fǎng)記錄門(mén)診病歷記錄包括患者基本資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷和醫(yī)生簽名等。入院記錄包括患者基本資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷和醫(yī)生簽名等。病程記錄包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后處理和醫(yī)生簽名等。手術(shù)記錄包括患者基本資料、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)生簽名等。出院記錄住院病歷記錄包括患者基本資料、轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)院前處理、轉(zhuǎn)院醫(yī)囑和醫(yī)生簽名等。轉(zhuǎn)院記錄包括患者基本資料、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)生簽名等。出院小結(jié)轉(zhuǎn)院、出院病歷記錄護(hù)理文件記錄03詳實(shí)、準(zhǔn)確的體溫記錄單，反映患者的健康狀況和病情變化?？偨Y(jié)詞體溫單記錄了患者每日的體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，以及體重、身高、腰圍等一般生理數(shù)據(jù)，用于監(jiān)測(cè)患者的生命狀態(tài)和病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供重要依據(jù)。詳細(xì)描述體溫單記錄總結(jié)詞詳實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄單，反映患者的護(hù)理情況和護(hù)理效果。詳細(xì)描述護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施的記錄，包括患者的飲食、休息、體位、皮膚、口腔等一般情況和特殊情況，以及護(hù)理效果和護(hù)理措施的實(shí)施情況，為醫(yī)生了解患者的護(hù)理情況和制定下一步的護(hù)理計(jì)劃提供重要依據(jù)。護(hù)理記錄單記錄總結(jié)詞詳實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)囑單記錄，反映醫(yī)生的治療方案和治療效果。詳細(xì)描述醫(yī)囑單是醫(yī)生開(kāi)具的治療方案和用藥情況的記錄，包括患者每日的治療項(xiàng)目、用藥種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間等詳細(xì)信息，以及治療效果的觀察和記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案和判斷治療效果提供重要依據(jù)。醫(yī)囑單記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的管理與保存04建立交接制度規(guī)定不同班次之間對(duì)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的交接程序，避免遺漏和錯(cuò)誤。實(shí)施責(zé)任制管理明確各級(jí)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的管理職責(zé)，確保各項(xiàng)工作的順利實(shí)施。及時(shí)記錄要求護(hù)理人員對(duì)患者的病情變化、治療和護(hù)理措施及時(shí)記錄，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的管理根據(jù)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的性質(zhì)和用途，將其分為不同的類(lèi)別，分別進(jìn)行保存。分類(lèi)保存制定醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，確保存儲(chǔ)環(huán)境、格式、字體、紙張等符合要求。統(tǒng)一管理采取有效措施，防止醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的丟失、損壞和篡改，確保其安全性和完整性。安全保障醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的保存審批程序建立醫(yī)療和護(hù)理文件記錄查閱和借閱的審批程序，確保使用目的明確、合法合規(guī)。及時(shí)歸還要求借閱者在使用醫(yī)療和護(hù)理文件記錄后及時(shí)