俯臥位通氣的臨床應(yīng)用

俯臥位通氣的臨床應(yīng)用1ARDS柏林定義輕度中度重度起病急性起病，一周內(nèi)因已知病因?qū)е碌男掳l(fā)/惡化的呼吸綜合征低氧血癥使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2

201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤

200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤

100水腫原因不能完全用心衰或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭影像學(xué)改變雙肺斑片影雙肺斑片影斑片影累及3/4肺區(qū)其他生理學(xué)紊亂N/AN/AVEcorret>10

L/minorCrs<40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetof

CXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurface

Area)23MildARDSModerateARDSSevereARDSIncreasingSeverityofLung

InjuryLowTidalVolume

Ventilation300 250 200 150100 50IncreasingIntensityof

InterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPProne

PositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO44ARDS的病理生理肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣5ARDS肺形態(tài)學(xué)改變病變不均一性重力依賴區(qū)重于非重力依賴區(qū)6病變不均一性對通氣的影響肺過度充氣周期性開放和陷閉CriticalCareMed,1976.Vol,4,No1

7俯臥位通氣對ARDS氧和的影響CritCare

Med,19897,25:1539-15449俯臥位通氣改善氧和的機(jī)制通氣血流比改善，分流減少血流更多分布通氣較好區(qū)域？通氣更多分布于血流較好區(qū)域？兩者都存在？非重力依賴區(qū)重力依賴區(qū)俯臥位通氣肺內(nèi)血流分布仰臥位俯臥位120min俯1臥0位160minARDS氣體組織分布體征EurRespirJ.2002;20(4):

10117-11028.非重力依賴區(qū)重力依賴區(qū)12右肺左肺無通氣過度通氣俯臥位通氣改善通氣分布131414背景：評價(jià)早期使用俯臥位通氣治療重癥ARDS的治療效果方法：多中心、前瞻隨機(jī)對照研究納入466例重度ARDS患者，466例重癥ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg,FiO2>60%,PEEP≥5cmH2O,

VT:6ml/kg）行俯臥位通氣至少16h/天，肺保護(hù)通氣策略，對照組行仰臥位通氣要求參加單位有俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)至少5年終點(diǎn)指標(biāo)：28d病死率次要終點(diǎn)指標(biāo)：90d病死率，拔管成功率，拔管時(shí)間……俯臥位通氣治療重癥ARDS實(shí)施方法：符合入組標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定12-24小時(shí)隨機(jī)分組，俯臥位通氣組患者在入組后1小時(shí)內(nèi)立即進(jìn)行俯臥位通氣俯臥位通氣時(shí)間：連續(xù)16小時(shí)/天，必要時(shí)持續(xù)28天機(jī)械通氣模式：容積控制通氣，Vt:6ml/kg，Pplat<30cmH2O，pH：7.20—7.45俯臥位通氣停止標(biāo)準(zhǔn)：PaO2/FiO2≥150mmHg(PEEP<10cmH2O,

FiO2

≤60%),而且仰臥位通氣后4小時(shí)氧合指數(shù)沒有惡化；俯臥位通氣后氧合指數(shù)下降20%以上（前兩次俯臥位通氣）；俯臥位通氣并發(fā)癥（脫管、插入一側(cè)主支氣管、出血、氣管套管內(nèi)阻塞）、俯臥位通氣后氧合指數(shù)小于55mmHg（FiO2:100%)持續(xù)5分鐘以上、心跳驟停、血液動力學(xué)不穩(wěn)定NEnglJMed

20131;5368:2159-68.4±4per

patient17±3

hours73%俯臥位通氣俯臥通氣次數(shù)每次俯臥通氣時(shí)間俯臥通氣時(shí)間比例輔助治療措施俯臥位通氣治療重癥ARDSAdjunctive

TherapiesSupineProneECMO2.6%0.8%NO15.7%9.7%NMB5.6±5.0d5.7±4.7dSedation9.5±6.8d10.1±7.2d17SupineGroup(N=

229)Prone

Group(N=

237)P值28天病死率（%）32.816<0.00190天病死率（%）4123.6<0.001住ICU時(shí)間(90天評價(jià))存活組26240.05無機(jī)械通氣時(shí)間28天1014<0.00190天4357<0.001俯臥位通氣治療重癥ARDSNEnglJMed

2013;368:2159-68.俯臥位通氣治療重癥ARDSNEnglJMed

2013;368:2159-68.生存率產(chǎn)生陽性結(jié)果的可能原因：研究方法的改進(jìn)入選標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)考慮了FIO2和PEEP對氧合的影響確診后早期入組：所有患者均在符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)后12-24h內(nèi)入組；較長時(shí)間的俯臥位；俯臥位時(shí)間占比較高且相對集中；較低的潮氣量和平臺壓（小于30cmH2O）局限性：合格病例未能連續(xù)入選，且未能完整記錄這些未入選病例的資料；未記錄評估液體平衡和兒茶酚胺使用情況；兩組患者基線特征中SOFA評分、升壓藥的使用以及神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用不平衡；NEnglJMed

2013;368:2159-68.俯臥位通氣治療重癥ARDS21與之前RCT研究對比納入ARDS患者病情更重每日俯臥位通氣時(shí)間延長：7-9h到17-18h嚴(yán)格的肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)配合俯臥位通氣應(yīng)用指征中重度ARDS– PaO2/FiO2<150mmHg,FiO2>60%和PEEP≥5cmH2O– 尤其是PaO2/FiO2<100mmHg的ARDS患者中重度ARDS早期應(yīng)用輕度ARDS不推薦應(yīng)用俯臥位通氣俯臥位通氣禁忌癥絕對禁忌癥脊柱不穩(wěn)定未監(jiān)測的顱內(nèi)壓升高相對禁忌癥開放性腹部傷多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折妊娠嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定氣道與血管通路高依賴并發(fā)癥意外脫管暫時(shí)缺氧及低血壓壓瘡面部水腫鎮(zhèn)靜劑的用量增加24如何實(shí)施？？25步驟核對禁忌癥評估俯臥位的風(fēng)險(xiǎn)及可能性