微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折

脛骨pilo骨折是一種嚴(yán)重的高能量損傷，很難治療。尤其是那些骨折粉碎和伴有軟組織損傷的人。傳統(tǒng)的手術(shù)治療會(huì)增加軟組織損傷，這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，以往的手術(shù)治療對(duì)軟組織損傷的治療一直是一個(gè)挑戰(zhàn)。mippo創(chuàng)發(fā)性?xún)?nèi)固定（mippo）是一種新的內(nèi)固定形式，能夠滿(mǎn)足生物固定的要求，對(duì)軟組織損傷小，因此引起了廣泛的關(guān)注。為了研究mippo對(duì)骨折后坐著腳的內(nèi)固定治療效果，該中心隨機(jī)分為了2001年2月至2003年12月期間接受的49名腿骨斷層掃描患者的兩組。兩組之間的比較結(jié)果如下。1材料和方法1.1手術(shù)方法及年齡隨機(jī)配對(duì)抽取49例無(wú)血管、神經(jīng)損傷,無(wú)骨筋膜室綜合癥及糖尿病的閉合性脛骨Pilon骨折患者,其中A組(n=23)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療,男15例,女8例,年齡18～60歲,平均42歲.其中墜落傷9例,撞擊傷11例,重物壓傷3例.左側(cè)13例,右側(cè)10例.按Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型(無(wú)明顯移位)6例,Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎)13例,Ⅲ型(明顯移位并關(guān)節(jié)面粉碎壓縮)4例,其中取自體髂骨植骨13例.B組(n=26)采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,男19例,女7例,年齡21～58歲,平均38歲.其中墜落傷6例,撞擊傷14例,重物壓傷4例,扭傷2例.左側(cè)15例,右側(cè)11例.Ⅰ型8例,Ⅱ型15例,Ⅲ型3例,取自體髂骨植骨14例.鋼板采用zimmer踝關(guān)節(jié)解剖板,傷后至手術(shù)時(shí)間A組和B組均為:7～18d.1.2鋼板安裝固定術(shù)前常規(guī)行跟骨牽引,給予消腫等對(duì)癥支持治療.手術(shù)方法:A組鋼板選擇:鋼板采用脛骨遠(yuǎn)端解剖板,根據(jù)骨折線(xiàn)情況及軟組織情況決定鋼板采用內(nèi)側(cè)板或外側(cè)板.骨折線(xiàn)以冠狀面為主時(shí)采用前外側(cè)鋼板,骨折線(xiàn)以矢狀面為主時(shí)選擇內(nèi)側(cè)鋼板.預(yù)計(jì)的手術(shù)切口如皮膚情況不好時(shí)選擇皮膚情況好的切口,鋼板長(zhǎng)度在骨折近端至少保證4孔以上.手術(shù)切口:內(nèi)側(cè)鋼板取內(nèi)踝前切口長(zhǎng)約3～4cm縱形切口,暫不顯露關(guān)節(jié)面,外側(cè)切口為脛踝關(guān)節(jié)脛骨嵴外側(cè)作3～4cm縱形切口.復(fù)位:采用間接復(fù)位,合并腓骨骨折時(shí),先切開(kāi)復(fù)位固定腓骨骨折,恢復(fù)其長(zhǎng)度.“C”臂透視下關(guān)節(jié)面整復(fù)滿(mǎn)意,克氏針臨時(shí)固定.如復(fù)位不滿(mǎn)意將切口延至關(guān)節(jié)直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面,骨缺損者給予自體髂骨植骨,然后對(duì)關(guān)節(jié)面以近的骨折行間接復(fù)位,恢復(fù)長(zhǎng)度、力線(xiàn)、糾正旋轉(zhuǎn)即可.鋼板植入:用剝離子在皮下深筋膜與骨膜之間分離建立隧道,將鋼板經(jīng)隧道向近端推入,“C”型臂X線(xiàn)機(jī)透視下鋼板推置至理想位置.固定:取以植入鋼板相同的另一鋼板于皮膚外側(cè)準(zhǔn)確定位釘孔經(jīng)皮小切口置入各螺釘固定.全層縫合各個(gè)小切口,縫合踝部切口,皮下放置引流條.B組切口自?xún)?nèi)踝尖端至最近的骨折端以近,常規(guī)切開(kāi)暴露骨折線(xiàn),整復(fù)骨折,塑形并植入鋼板、螺釘固定,放置引流,逐層縫合切口.1.3被動(dòng)活動(dòng)情況兩組術(shù)后均不給予外固定.術(shù)后24h開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),3d后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉,拄雙拐非負(fù)重行走.8周開(kāi)始拄單拐部分負(fù)重行走,半年開(kāi)始負(fù)重行走.術(shù)后及復(fù)查時(shí)行X片復(fù)查.1.4統(tǒng)計(jì)處理方法計(jì)量資料采用xˉ±sxˉ±s檢驗(yàn),組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn).2兩組病例術(shù)后并發(fā)癥及評(píng)分比較兩組臨床資料、并發(fā)癥、功能的比較結(jié)果見(jiàn)表1～3.A組23例患者在手術(shù)耗時(shí)住院天數(shù)與B組無(wú)顯著差異外(P>0.05),在術(shù)中失血、術(shù)后失血、術(shù)后發(fā)熱、骨折愈合時(shí)間均明顯好于B組,差異顯著(P<0.01).A組病人除1例術(shù)后切口輕微感染外無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn),與B組并發(fā)癥(切口愈合差5例、淺部及深部感染2例、骨不連1例)比較差異顯著(P<0.05).在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上A組的總體優(yōu)良率顯著高于B組(P<0.01).踝關(guān)節(jié)功能采用Mazur功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(92～100分),無(wú)腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)正常;良(87～92分),輕度腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)達(dá)正常的3/4;中(65～86分),行走疼痛,步態(tài)正常,活動(dòng)達(dá)正常的1/2,需非甾體抗炎藥消腫;差(<65分),行走或靜息痛,跛行,活動(dòng)僅為正常的1/2,踝關(guān)節(jié)腫脹.A組與B組比較,*P<0.05.A組與B組比較,*P<0.01.3微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)Pilon骨折特別是高能量損傷的大多數(shù)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷,由于其解剖上的軟組織環(huán)境脆弱,在高能量的損傷下治療非常困難,治療效果取決于軟組織損傷的情況、合適的手術(shù)時(shí)機(jī),骨折移位的情況,手術(shù)技巧及控制并發(fā)癥的發(fā)生,并且沒(méi)有固定的治療模式,其治療對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然是困難的,一直是創(chuàng)傷骨科的研究熱點(diǎn).對(duì)于這類(lèi)骨折既往的手術(shù)治療方式包括切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定以及最近出現(xiàn)的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療等,其療效各有差異.切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定往往并發(fā)有切口不能關(guān)閉,切緣皮膚壞死、切口崩裂、內(nèi)植物外露、淺部及深部感染、骨不連、骨折延遲愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥,軟組織問(wèn)題是其失敗的主要原因.而有限內(nèi)固定加外固定支架固定治療這類(lèi)骨折時(shí),雖然內(nèi)固定有限,軟組織分離少,血循環(huán)破壞小,減少了因軟組織損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,但是外固定支架需要跨關(guān)節(jié)固定,穩(wěn)定性差,易于發(fā)生骨折移位,同時(shí),還有針道感染、針道松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響了治療效果,而且其治療總體優(yōu)良率并未顯著提高.顯然,單純依靠以上的治療方式還遠(yuǎn)未能解決臨床面臨的問(wèn)題.1999年Farouk等發(fā)現(xiàn)皮下鋼板置入內(nèi)固定不會(huì)對(duì)骨骼的穿支動(dòng)脈和營(yíng)養(yǎng)血管產(chǎn)生危害,骨膜與骨髓有良好的血流灌注,而切開(kāi)鋼板內(nèi)固定對(duì)骨骼的穿支動(dòng)脈干擾達(dá)86%.Krettek于上世紀(jì)90年代晚期提出了微創(chuàng)接骨板技術(shù),并將微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法(MIPPO,minimalinvasiveperc-utameousplateosteosynthesis)應(yīng)用于臨床股骨遠(yuǎn)近端的治療并取得滿(mǎn)意療效,并從臨床上驗(yàn)證了肌下接骨板的插入和經(jīng)皮/肌螺釘固定技術(shù)的安全性,MIPPO對(duì)軟組織創(chuàng)傷小,由于未涉及骨膜的剝離,鋼板置于骨膜表面,以生物學(xué)為主的觀(guān)點(diǎn),以力求間接復(fù)位,提供相對(duì)穩(wěn)定的固定方式,保護(hù)骨折端局部血供,為骨折愈合提供良好生物學(xué)環(huán)境.我科應(yīng)用MIPO治療23例Pilon骨折,手術(shù)理念和手術(shù)技巧與以往方法有所改變,主要是復(fù)位技術(shù)和固定觀(guān)念的改變,復(fù)位上強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位,關(guān)節(jié)面復(fù)位時(shí)不一定暴露關(guān)節(jié)面,在C臂幫助下復(fù)位,必要時(shí)可做關(guān)節(jié)面的小切口進(jìn)行復(fù)位.干骺端復(fù)位只要糾正旋轉(zhuǎn)、成角、恢復(fù)力線(xiàn)及長(zhǎng)度即可,X線(xiàn)透視,體外測(cè)量等多種方法檢查,是核實(shí)復(fù)位情況的必要方法.固定上采取經(jīng)皮固定力求減少軟組織損傷.可較好地保護(hù)軟組織完整,提高內(nèi)固定的安全性,保護(hù)了骨折愈合的生理環(huán)境,手術(shù)方式安全、切口小、軟組織損傷少,有利于切口愈合和骨折愈合,減少了軟組織的并發(fā)癥.本組23例患者除1例患者出現(xiàn)切口輕度感染外,其余患者均未出現(xiàn)皮膚壞死、感染及骨