磁共振成像對子宮發(fā)育異常的診斷價值

磁共振成像對子宮發(fā)育異常的診斷價值

異常子宮生長的正確診斷和分類對臨床治療具有重要的相關(guān)性。MRI在子宮發(fā)育異常診斷和分型中的作用日益引起婦產(chǎn)科和影像科醫(yī)師的重視。本文報告一組18例研究結(jié)果。1材料和方法1.1性別、年齡及健康查體2001年9月-2003年8月來我院就診的中青年女性共18例,年齡15～48歲,平均26.6歲。已婚16例,未婚2例;有腹痛、原發(fā)不孕、習(xí)慣流產(chǎn)史者15例;因子宮內(nèi)膜癌或子宮肌瘤就診者各1例,健康查體1例。其中16例同時進(jìn)行了經(jīng)腹超聲檢查。1.2保乳酸超聲型核磁共振掃描采用美國馬可尼(Maconi)公司生產(chǎn)的0.23TProview開放式常導(dǎo)型和西門子公司1.5TSonata超導(dǎo)型磁共振掃描儀,雙通道及六通道相控陣盆腔線圈,快速自旋回波序列(FSE),行T1WI(TR/TE420/19ms)、T2WI(TR/TE4000/95ms)常規(guī)軸位、矢狀位和子宮體部冠狀位,視野350mm×350mm,矩陣324mm×324mm,層厚5mm,層間隔0.5mm,采集次數(shù)4次。受檢者中度充盈膀胱。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國生育協(xié)會(AmericanFertilitySociety,AFS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果2.1幼兒園子宮體積小(2cm×3cm×3cm),宮體宮頸比為1∶1,T2WI子宮肌層信號減低,內(nèi)膜與肌層信號帶寬度減小,結(jié)合帶顯示不清。2.2陰冠狀的陰變化子宮呈香蕉形,宮底呈半卵圓形,宮旁見葫蘆狀短T1、長T2軟組織影,大小為10cm×8cm×7cm,有條索狀等信號灶與子宮相連,宮頸形態(tài)和信號未見異常(圖1)。2.3雙子宮4例軸位和冠狀位MRI顯示子宮呈蝶形,宮體、宮頸分離,見雙宮腔,雙宮頸,分離的子宮體呈樹葉狀,各有完整的內(nèi)膜、肌層信號,結(jié)合帶顯示清晰。2.4馬鞍形3.2MR軸位示兩宮角分離,宮體內(nèi)見兩個分離的高信號內(nèi)膜線,冠狀位示子宮底部外緣明顯凹陷,下陷距離為1.1～1.6cm,平均1.3cm,呈馬鞍形;兩分離的高信號內(nèi)膜線于宮頸水平會合,兩宮角間距離為4.2～5cm,平均4.5cm,兩內(nèi)膜腔之間的間隔組織呈等T1、等T2信號,類似于子宮肌層的信號,5例分離宮角各解剖信號帶顯示清晰,2例間隔組織兩側(cè)的結(jié)合帶顯示不清(圖2)。2.5患者表15MRI示子宮大小形態(tài)正常,冠狀位示子宮底部平直1例,宮底略有凹陷4例,下陷距離為0.2～0.6cm,平均0.32cm,兩宮角間距離為3.4～4cm,平均3.7cm,宮腔內(nèi)可見線樣或條帶樣低信號分隔,分隔向上直到宮底水平,下方部分可止于宮頸水平,間隔組織與子宮內(nèi)膜間未見結(jié)合帶顯示(圖3)。18例患者M(jìn)R診斷與臨床診斷結(jié)果完全符合。16例同時進(jìn)行了經(jīng)腹超聲檢查,有2例誤診,1例殘角子宮誤診為左側(cè)附件囊實性占位,1例縱隔子宮誤診為雙角子宮,與臨床結(jié)果比較,超聲診斷正確率為87.5%。3陰道超聲檢查子宮發(fā)育異常系兩側(cè)旁中腎管發(fā)育、融合、中隔吸收演變發(fā)育過程中出現(xiàn)異常而造成的不同類型的子宮畸形,又稱苗勒管發(fā)育異常,發(fā)病率為1%～5%。常用檢查方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲,其優(yōu)點(diǎn)是簡單方便,經(jīng)濟(jì),能多方位實時觀察子宮,對生殖道發(fā)育異常的診斷明顯優(yōu)于CT和子宮輸卵管造影;但超聲的軟組織分辨率差,尤其是對子宮發(fā)育異常的正確分型存在難度。MR具有多方位掃描、三維成像、軟組織分辨率高、成像參數(shù)多、能準(zhǔn)確分辨子宮內(nèi)膜與肌層信號、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn),其臨床重要性日益顯現(xiàn)。3.1mri表現(xiàn)及病理對照根據(jù)美國生育協(xié)會(AFS)的分類標(biāo)準(zhǔn)(1988),把子宮發(fā)育異常分為Ⅰ～Ⅶ級。Ⅰ級為子宮未發(fā)育或發(fā)育不全,又稱子宮發(fā)育不良,系兩側(cè)苗勒管會合后短時間內(nèi)即停止發(fā)育。Pellerito總結(jié)其MRI表現(xiàn)為子宮體積縮小,宮頸較長,宮體與宮頸比例增大為1∶1或2∶3,肌層信號減低,解剖信號帶分辨不清。它的最佳顯示圖像是T2WI矢狀位。本組病例即在矢狀位上測量子宮體積(2cm×3cm×3cm)和宮體宮頸比(1∶1)。Ⅱ級為單角或殘角子宮,系一側(cè)苗勒管中、下段發(fā)育不全,形成一小的殘角子宮,由纖維帶與發(fā)育側(cè)子宮相連,但多與發(fā)育側(cè)子宮不相通。Carrington報道其典型表現(xiàn)是發(fā)育側(cè)子宮體呈香蕉形,宮腔線變細(xì)、宮角間距變小,伴有性腺功能低下的患者子宮肌層信號減低,結(jié)合帶顯示不清。65%的病例可以發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的殘角,最佳顯示圖像是T2WI軸位。本組一例殘角子宮有功能性內(nèi)膜,月經(jīng)來潮后殘角子宮腔內(nèi)的經(jīng)血不能排出,經(jīng)血逆流,輸卵管擴(kuò)張,膨大的殘角子宮腔和輸卵管在MR圖像上呈葫蘆狀,其內(nèi)可顯示不同時期的血液信號。超聲檢查中因視野小,沒有清晰顯示出巨大囊實性占位的全貌及其與子宮的關(guān)系,誤認(rèn)為是附件囊性占位。Ⅲ級為雙子宮,系因兩側(cè)苗勒管未融合,各自發(fā)育形成兩個宮腔宮頸,各有單一的輸卵管和卵巢。其MRI表現(xiàn)很典型,為雙宮腔雙宮頸,兩側(cè)子宮各有完整的解剖信號帶。雙子宮是最常見的子宮發(fā)育異常,約占子宮發(fā)育異常的75%。Ⅳ級為雙角子宮,系因苗勒管未完全融合所致。Reinhold認(rèn)為其最重要的診斷依據(jù)是宮底下陷,宮角分離,宮角間距超過4cm,他認(rèn)為顯示宮底輪廓改變的最佳層面是宮體正中冠狀位T1WI,而顯示分隔組織信號的最佳圖像是T2WI軸位。本組病例中7例都表現(xiàn)為宮角分離,宮角間距加大,最大達(dá)5cm。掃描序列中都選擇了平行宮底長軸的冠狀位T2WI。7例雙角子宮中有5例可顯示子宮結(jié)合帶,2例間隔組織兩側(cè)的結(jié)合帶顯示不清,可能是反復(fù)流產(chǎn)后子宮正常的解剖分帶顯示不清。Ⅴ級為縱隔子宮,系雙側(cè)苗勒管融合后,中隔吸收受阻,形成不同程度的縱隔。其MRI表現(xiàn)多多為低信號纖維間隔。本組病例中5例表現(xiàn)為宮底平直或略有凹陷,但下陷距離在0.6cm以內(nèi),分隔信號多為低信號,也有表現(xiàn)為等信號者。超聲誤診1例為雙角子宮,因病人較胖盆腔內(nèi)氣體較多,宮底顯示不清,誤認(rèn)為是雙角子宮兩分離宮角間有腸管充填。Ⅵ級為弓狀子宮,子宮底部未完全融合,宮底部中央?yún)^(qū)肌層局限性增厚,向?qū)m腔輕微突出。Ⅶ級為DES(diethystibestrol)相關(guān)異常,胎兒期在宮內(nèi)受乙烯雌酚暴露可引起子宮肌層形成收縮帶樣發(fā)育異常,宮腔呈T形改變,宮腔上段縮窄,下三分之二增寬。此類異常罕有報道,本組病例未見同類病例。3.2由子發(fā)育的情況看宮底軸MRI在子宮發(fā)育異常診斷與分型中的優(yōu)勢是能三維立體地顯示子宮形態(tài)和信號改變,排除盆腔其他臟器的干擾,清晰顯示子宮各解剖層的組織信號,特別是可以直接顯示子宮內(nèi)分隔組織的信號特征及子宮內(nèi)膜異位和經(jīng)血逆流的情況。Fedel等人把平行于子宮底長軸的宮體冠狀位和垂直于子宮底長軸的宮體軸位作為常規(guī)掃描方位,這樣可以更真實地表現(xiàn)子宮底部形態(tài)學(xué)的改變,而且可以在冠狀位上測量宮底下陷的距離、兩宮角分離的距離和角度,為子宮發(fā)育異常提供量的診斷指標(biāo)。Carrington認(rèn)為T2加權(quán)軸位和矢狀位聯(lián)合應(yīng)用能更好地評價子宮發(fā)育異常,當(dāng)需要觀察子宮底部輪廓時,再沿子宮長軸掃宮體軸位。本組病例先掃T2WI矢狀位,這樣有利于觀察子宮的大體形態(tài)及走行,然后以子宮正中矢狀位圖像為定位像掃T1WI、T2WI常規(guī)軸位和平行于子宮底長軸的宮體冠狀位,層厚全部為5mm。這樣掃描不僅定位準(zhǔn)確、圖像清晰,并可節(jié)約檢查時間。3.3雙角宮底凹陷程度此二種子宮發(fā)育異常的正確診斷對臨床手術(shù)治療方法的選擇有重要指導(dǎo)意義。Carrington等認(rèn)為雙角子宮與縱隔子宮兩宮腔間的分隔組織信號為等信號時為雙角,而為低信號時為縱隔。本組病例中縱隔子宮分隔表現(xiàn)為等信號或等-低混雜信號,與其報道并不完全相符。Neill等專用平行于子宮底長軸的冠狀位觀察宮底凹陷程度,把宮底下陷距離>1.0cm、兩宮角間距>4cm、宮角夾角>60°做為診斷雙角子宮的依據(jù),而Marten報道雙角子宮兩宮角夾角>105°,縱隔子宮兩宮角夾角<75°。本組7例雙角子宮宮底下陷距離為1.1～1.6cm,平均1.3cm,兩宮角間距離為4.2～5cm,平均4.5cm,與Neill結(jié)論相符合。本組病例中宮角夾角因測量徑線無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)未予測量。另外,7例雙角子宮中的5例宮腔線與分隔組織間存在低信號的子宮結(jié)合帶,縱隔子宮則未見,可以作為鑒別診斷的輔助診斷依據(jù)。3.4超聲檢查hsg的診斷正確率高,容易造成油栓損害,可減少麻醉并發(fā)癥子宮發(fā)育異常的其他常用檢查方法有子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram,HSG)、腹腔鏡、CT、經(jīng)腹超聲等,各有其局限性。HSG是一種有創(chuàng)性檢查方法,注射造影劑可能會發(fā)生過敏反應(yīng),存在電離輻射,有子宮穿孔、化膿及油劑進(jìn)入血管造成油栓等并發(fā)癥。腹腔鏡檢查需要麻醉,有一定禁忌證和并發(fā)癥,而且容易損傷內(nèi)臟。CT軟組織分辨率低,有電離輻射。超聲檢查的組織分辨率相對較低,視野小,而且診斷準(zhǔn)確率在極大程度上取決于檢查者的技術(shù)和責(zé)任心。有文獻(xiàn)報道在鑒別雙角與縱隔子宮時,HSG診斷正確率為55%