子宮苗勒管腺肉瘤伴肌瘤過度生長3例報告

子宮苗勒管腺肉瘤伴肌瘤過度生長3例報告

子宮murria是一種罕見的腫瘤，最初于1973年首次報告。這是一種混合良性上皮成分和低度惡性腫瘤的特征。與其他一般惡性混合上皮和間葉腫瘤（mmmt）不同，它有低度惡性潛力。子宮Müllerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長(Müllerianadenosarcomawithsarcomatousovergrowth,MASO)與經典的MA不一樣,具有獨特的臨床及病理特征。我們報道3例子宮MASO,并復習文獻,就其臨床病理特征、生物學行為及預后進行討論。1sp法免疫組化檢測抗體收集上海國際和平婦幼保健醫(yī)院1996～2006年診斷的3例MASO。所有標本均經10%福爾馬林固定,石蠟包埋,常規(guī)HE染色,光鏡觀察。同時進行SP法免疫組化檢測,選用的抗體有:CK(AE1/AE3)、EMA(ZCE13)、vimentin(V9)、CD10(56C6)、SMA(1A4)、desmin(D33)、H-caldesmon、MyoD1(5.2F)、S-action(HHF45)、S-100蛋白、CD68(KP-1)、CD45(LCA)、ER、PR,其中ER、PR原液為NeoMarkers公司產品,余均為Zymed公司產品。2結果2.1臨床數據3例患者的臨床資料見表1。2.2新細胞—病理學檢查例1,近子宮頸管內口處見2cm×1cm×1cm新生物,廣基,灰白、灰紅色,質軟,子宮頸外口光(圖1a)。子宮體及雙側附件未見明顯異常。鏡檢:子宮頸黏液腺體周圍聚集著纖維肉瘤樣間質,局部見間質套袖樣結構(圖1b);無腺體的純肉瘤區(qū)域占50%,細胞呈梭形,核深染,異型明顯,核分裂象24/10HPF(圖1c);腫瘤浸潤子宮頸淺層。例2,子宮后壁見一13cm×8.5cm×5.5cm巨大息肉狀新生物,充滿子宮腔,突向子宮頸管。表面較光滑,切面灰黃、灰紅色,稍透亮,有出血、壞死,質脆,見散在小囊腔,蒂寬3.5cm(圖2a)。鏡檢:腫瘤淺表部分肉瘤間質中見大小不一的子宮內膜樣腺體(圖2b);腫瘤深部為肉瘤過度生長區(qū)(占60%),由分化差的肉瘤組成:細胞形態(tài)各異,有中～重度核異型,多核、巨核,分裂象活躍,40/10HPF(圖2c);局部伴出血壞死并見軟骨肉瘤成分(圖2d);腫瘤浸潤子宮淺肌層。例3,子宮體9cm×10cm×8cm,腔深12cm,內膜彌漫性息肉狀增厚,灰白、灰紅色,質脆,病灶彌漫浸潤子宮后壁全層達漿膜,浸潤子宮前壁淺肌層<1/2,病灶下端累及子宮頸(圖3a)。雙側輸卵管及卵巢無異常。鏡檢:腫瘤表面見葉狀結構:即肉瘤成分呈息肉狀伸入到表面內膜上皮下(圖3b);局部腺體周圍見間質套袖樣結構(圖3c)及肉瘤成分呈乳頭狀向腺腔內突出(圖3d)。腫瘤深部為肉瘤過度生長區(qū)(占80%),由分化差的肉瘤組成:細胞異型明顯,核染色質空,核分裂象35/10HPF(圖3e);腫瘤彌漫浸潤子宮深肌層,后壁達漿膜(圖3f),并且浸潤成分為純肉瘤成分;較多脈管內見瘤栓。2.3成分sma,cd5、cd65、h-caldesmin、sc-100、sc-100、sc-100、sc-100蛋白、cd65、cd65、h-1、d53例中,良性腺體成分AE1/AE3和EMA均呈陽性;肉瘤成分vimentin陽性,CD10、desmin、SMA、H-caldesmon、MyoD1、S-action、S-100蛋白、CD68、CD45、ER、和PR均呈陰性。3maso的結構與鑒別診斷MASO由Clement和Scully于1989年最早報道,它是指除了腺肉瘤的基本結構外,無腺體的純粹肉瘤成分大于整個腫瘤的25%。一般在全子宮切除標本才能正確診斷。大多數MASO起源于子宮(71%),其它部位包括卵巢(15%)、盆腔(12%)及子宮頸(2%)。迄今英文文獻報道約60余例子宮MASO。子宮頸MASO僅見1例報道。MASO在MA中的發(fā)病率各家報道不一,較大系列的幾組報道見表2。國內尚未見子宮MASO的報道。臨床上,MASO與MA無明顯差異,MA可發(fā)生在所有年齡組,但主要見于絕經后婦女,中位年齡58歲;一般MASO發(fā)生年齡比MA大5歲?；颊叱１憩F(xiàn)為不正常陰道出血或絕經后陰道出血、盆腔腫塊、盆腔疼痛、子宮息肉,最常見的體征是盆腔檢查時子宮增大、頸管口有突出物,有時腫塊充塞陰道。對反復發(fā)生的子宮內膜息肉及子宮頸息肉,尤其是年輕女性,要警惕不常見腫瘤MA的存在。文獻曾報道1例患者7年間反復發(fā)生子宮內膜息肉,經過了11次診刮,最終診斷為MA。大多數MA發(fā)生于子宮內膜(87%),多為子宮底部,偶見于子宮頸(9%)及肌層(4%)。腫瘤呈息肉樣常充滿整個子宮腔,腫塊大小不一,直徑1～17cm,平均5cm。MASO比MA體積大,可能與MASO常含有異源成分有關。腫瘤通常有廣基,單發(fā)或多發(fā),呈腦樣、魚肉狀或凝膠狀或海綿狀,灰白、灰黃、灰褐色,質軟;切面常見小囊腔;可伴出血壞死。多數MA局限于子宮內膜而無肌層浸潤,少數(15%～20%)發(fā)生淺肌層浸潤(1/3),深層肌層浸潤罕見(<5%);而大多數MASO(60%)浸潤肌層,多為深肌層甚至達漿膜。鏡下,腫瘤由兩部分組成,一為典型MA結構,即由良性腺體與肉瘤樣成分混合而成。腺腔從小管狀到囊性擴張,大小不一,腺上皮常為良性或略有不典型;最多見的是內膜樣上皮,其它可以是子宮頸上皮或被覆鱗狀上皮。腺體周圍聚集著肉瘤樣成分,典型結構為肉瘤形成息肉狀或乳頭狀伸入腺腔及在腺體周圍形成間質套袖樣結構。肉瘤常表現(xiàn)為低度惡性,多為低度惡性子宮內膜間質肉瘤,少數為纖維肉瘤或平滑肌肉瘤或兩者混合或分化差的肉瘤。細胞核多有異型性,核分裂象大于2/10HPF。MASO最突出的特征是純肉瘤成分過度生長且超過整個腫瘤的25%。肉瘤過度生長區(qū)通常高度惡性,表現(xiàn)為高度惡性子宮內膜間質肉瘤或為缺乏明確特征的低分化肉瘤成分,細胞具有顯著的異型性,核分裂象常大于10/10HPF;16%～59%的MASO含有異源成分,最常見的是橫紋肌肉瘤,其次為軟骨肉瘤、骨肉瘤及脂肪肉瘤。MASO常表現(xiàn)為浸潤肌層甚至達漿膜,浸潤的成分為純粹肉瘤成分,并常有脈管侵犯。MASO的鑒別診斷:(1)子宮內膜間質肉瘤:腫瘤的邊緣處有時可見陷入的子宮內膜腺體,偶爾也有局灶性腺體分化,但這些腺體稀疏分布,且亦無特征性間質套袖樣結構。(2)癌肉瘤:上皮成分(包括腺體)有顯著的惡性特征,肉瘤成分高度多形性;而MASO中腺體成分為良性,并有間質套袖樣結構。(3)葡萄狀肉瘤(橫紋肌肉瘤):橫紋肌肉瘤是MASO最常見的異源成分,MA中如有橫紋肌細胞存在,常提示須尋找過度生長的肉瘤區(qū)域,但橫紋肌肉瘤中無典型的MA結構。(4)差分化癌:一般無良性腺體成分,而MASO總有典型的MA結構存在。本組例3部分區(qū)域很像差分化癌,但在腫瘤的表面有典型的葉狀結構、間質套袖樣結構。另外,AE1/AE3、EMA、vimentin免疫組化染色對診斷也有一定的輔助作用。MASO的治療包括全子宮、雙附件切除,輔助性放療及化療作用尚不明確。大多數MA具有低度惡性潛能,僅25%～30%復發(fā),通常在盆腔及陰道頂部,不到5%患者有血行轉移,10%～20患者在術后多年死于腫瘤。而MASO復發(fā)率為44%～70%,40%發(fā)生血行轉移,31%～85%患者死于腫瘤的進展期,病死率近似于其他高度惡性的子宮肉瘤,如MMMT、平滑肌肉瘤等。MASO中肉瘤過度生長本身就提示預后較差,脈管侵犯、子宮外播散及異源橫紋肌肉瘤成分均與預后差有關(表3)。本組例1、例2浸潤淺肌層,例2雖體積較大且含有異源軟骨肉瘤,但2例預后均良好;而例3