微創(chuàng)行dhs與lcp內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

微創(chuàng)行dhs與lcp內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

股關節(jié)間骨折是老年人最常見的骨折。據(jù)統(tǒng)計,股骨粗隆間骨折的死亡率非手術治療比手術治療高4.5倍。探討適合老年人股骨粗隆間骨折的治療方法具有重要的臨床意義。自2006年5月~2009年2月,筆者共收治70歲以上高齡股骨粗隆間骨折58例,分別微創(chuàng)采用DHS與LCP鋼板治療,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1evans分型58例中,男26例,女32例;平均年齡78.0歲(70~102歲);左側35例,右側23例。按照Evans分型:II型15例,ⅢA型15例,ⅢB型18例,Ⅳ型10例。有50例同時合并心血管病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病等其他疾病;同時有2種并存病者42例,同時有3種以上者27例。1.2微創(chuàng)lcp鋼板內(nèi)固定組微創(chuàng)DHS內(nèi)固定(28例):患者仰臥于多功能復位牽引手術床上,患肢外展、內(nèi)旋、內(nèi)收牽引復位,復位后患肢股骨粗隆下墊高10cm。C型臂X線機透視復位滿意后,經(jīng)皮通過135°角定位器在大粗隆下2cm、股骨大粗隆外側前中1/3處鉆入定位導針,C型臂X線機透視導針在正位上應位于股骨頸內(nèi),中線偏下,側位上位于股骨頸長軸正中為最佳,導針鉆入至股骨頭關節(jié)面下0.5~1.0cm處。沿導針作側方直切口5~7cm,直至大粗隆外側骨面,用自動拉鉤牽開軟組織,測深、擴髓、攻絲,旋入相應長度頭釘,正、側位透視確認位置良好后,沿股骨外側骨膜下剝離,選擇適合的套筒鋼板,將其套筒朝外插入股骨外側骨膜下,將套筒鋼板在切口中翻轉(zhuǎn)180°,使套筒套入頭釘(圖1)。擰入尾釘使鋼板貼近股骨外側,逐一鉆孔,擰入皮質(zhì)骨螺釘。4孔鋼板的遠端則經(jīng)皮作1cm長小切口,直接切到鋼板孔的位置,在套袖保護下鉆孔,擰入遠端螺釘,該小切口內(nèi)放置引流管1根。放松下肢牽引,尾釘加壓,關閉切口。微創(chuàng)LCP內(nèi)固定(30例):復位、透視、切口同DHS。股骨近端LCP鋼板由北京理貝爾生物工程研究所提供,鋼板置于股骨外側稍偏前,近端與大粗隆頂端平齊,末端用短克氏針臨時固定于大粗隆頂端,安裝橫向方向的空心釘導向套筒,透視下將導針沿股骨頸長軸鉆入直至股骨頭軟骨面下。測深、空心鉆擴孔、直接擰入6.5mm自攻空心釘。如果閉合復位后仍有骨折間隙,第1枚空心鎖定螺釘孔可先用半螺紋螺釘旋入牽拉復位,然后按上法在其遠端置入2枚空心鎖定螺釘。遠端則經(jīng)皮作1cm小切口,直接切到鋼板孔的位置,在鎖定套袖保護下鉆孔,股骨逐一鉆孔,旋入相應皮質(zhì)骨鎖定螺釘。1.3私靜脈血栓形成術后治療術后留置硬膜外或靜脈自控泵鎮(zhèn)痛72h,常規(guī)心電監(jiān)護,留置尿管,維持體液及電解質(zhì)平衡。常規(guī)應用抗生素,控制相關內(nèi)科疾病。使用下肢靜脈循環(huán)泵改善肢體循環(huán),靜脈注射血栓通或血塞通,預防深靜脈血栓形成。術后2dCPM被動活動髖關節(jié),股四頭肌主動收縮練習及踝關節(jié)屈伸練習。視患者恢復情況,術后1~2周坐輪椅或扶雙拐患肢不負重活動。偏癱患者的術后康復比較困難,無論是偏癱患肢還是健肢骨折,術后均不能早期站立鍛煉。1.4統(tǒng)計處理2兩組患者術后隨訪情況DHS組手術時間70min(60~90min);LCP組平均55min(40~90min),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術中出血:DHS組出血50~300ml,平均100ml;LCP組出血50~150ml,平均70ml,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。58例患者傷口均一期愈合。院內(nèi)死亡1例,術后32d死于多臟器功能衰竭;7例失訪。50例(DHS組22例,LCP組28例)獲得6個月~3年的隨訪,平均隨訪時間16個月。骨折愈合時間:DHS組10~16周(圖2),平均12周;LCP組10~12周,平均10.4周,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。按照黃公怡等的評價標準:DHS組優(yōu)良率87.5%,LCP組優(yōu)良率95%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3粗隆間骨折的治療隨著人口老齡化的趨勢,老年人髖部骨折的發(fā)生率不斷增加。老年人基礎疾病較多,骨質(zhì)疏松癥是老年人容易發(fā)生股骨粗隆間骨折的主要原因,而且年齡越大,骨質(zhì)疏松的趨勢越明顯。雖然骨牽引治療可使部分骨折愈合,但愈合后常遺留髖內(nèi)翻、下肢外旋及短縮畸形,而且死亡率可高達35%。隨著微創(chuàng)手術技術的深入開展,筆者將手術的適應證相對放寬,患者傷前的生活質(zhì)量、生理預期壽命、患者及其家屬能否積極配合手術和術后康復,都是手術治療重要的參考依據(jù)。3.1髓內(nèi)固定或其他固定方式DHS固定亦有其局限性。DHS為動力固定的釘板系統(tǒng),要求大粗隆部的完整性,如果大粗隆部有骨折,影響頭釘?shù)闹萌?則需要放棄DHS固定,改為髓內(nèi)固定或其他固定方式。大粗隆與鋼板之間相對固定,沿頭釘有軸線加壓,理論上骨折線可以減小,骨折斷端可以得到加壓,有利于骨折愈合,但在本組病例中,也有患者出現(xiàn)過度加壓的情況,由于患者骨質(zhì)疏松,術后負重過早,雖然頸干角角度得以維持,但股骨頸長度明顯縮短,整個股骨干的長度出現(xiàn)短縮,髖關節(jié)的活動范圍減小,步態(tài)上也有跛行。3.2微創(chuàng)lcp的優(yōu)勢3.3lcp和dhs的比較3.4微創(chuàng)lcp鋼板固定的優(yōu)點所有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5軟件處理。兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗,檢驗水準:α=0.05。DHS內(nèi)固定術因具有操作簡單、固定牢靠、創(chuàng)傷小、骨折端自動加壓等優(yōu)點,而在臨床上得以廣泛運用。在此基礎上,許多學者不斷探索有限切開技術、微創(chuàng)技術[5~7],手術過程被不斷的改進和提高,手術療效和并發(fā)癥也被廣泛關注。筆者采用的微創(chuàng)DHS內(nèi)固定術是根據(jù)骨折的生物學固定原則,采用閉合復位技術,減少對骨折端的暴露,對局部軟組織沒有更進一步的剝離,有利于復位后骨折端的穩(wěn)定及愈合。本組DHS手術鋼板近端需切開皮膚軟組織5~7cm,前后牽開,不需刻意暴露骨折線,鋼板遠端約1/2用骨膜起子沿股骨外側骨膜下剝離,不需要切開骨外側肌、髂脛束,減少了進一步損傷。由于套筒與鋼板之間成135°角,安裝套筒鋼板時套筒向外插入,然后沿鋼板縱軸旋轉(zhuǎn)180°,套筒套入頭釘,方法比較簡單。微創(chuàng)DHS內(nèi)固定的出血是常規(guī)入路的1/3。LCP相當于內(nèi)置的外固定架,螺釘與鋼板之間鎖定固定,大大降低了傳統(tǒng)鋼板固定的應力遮擋,從而可以減少鋼板下骨質(zhì)缺血、骨強度下降、骨皮質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松、再骨折的發(fā)生率,減少應用傳統(tǒng)鋼板引起骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定松動、斷裂及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。LCP固定技術結合微創(chuàng)術式有限切開,減少了骨膜的剝離,最大限度保留了骨折端的血供,降低了手術創(chuàng)傷,有利于骨折愈合。股骨近端LCP屬于解剖型設計,分左右側,鋼板與股骨近端皮質(zhì)有良好的貼服性,鋼板為鈦合金材料,彈性模量低,無需進一步預彎。其近端股骨頸固定的3枚鎖定螺釘為6.5mm空心松質(zhì)骨螺釘,螺釘在股骨頸至股骨頭內(nèi)立體交叉,三釘為立體桁架式結構,兩兩之間與鋼板構成三角形,這與常見報道的三釘平行鎖定固定不同。3枚空心鎖定螺釘釘尾不在一個冠狀面上,具有極強的穩(wěn)定性,不容易松動或拔出,避免了DHS固定可控旋轉(zhuǎn)性差的缺點,有效地減少了螺釘在股骨頭內(nèi)的切割,本組LCP固定的病例中沒有出現(xiàn)螺釘松動、髖內(nèi)翻的并發(fā)癥。使用鎖定導向器和導針雙重導向的空心釘設計,能準確地將螺釘置入相應的位置,有效減少了置釘操作的盲目性。微創(chuàng)使用LCP與DHS固定時,股骨近端軟組織有限切開,應分離股骨大粗隆的前側半,鋼板需要置于股骨前側2/3的正確位置,防止因鋼板位置不正確導致螺釘穿出關節(jié)面或股骨后側皮質(zhì),導致固定失敗。微創(chuàng)LCP鋼板固定只需將鋼板置于股骨近端外側,直接打入導針,導針位置合適時,即可逐一打入鎖定螺釘;該方法與DHS相比,省略了擴孔、攻絲、擰入DHS頭釘、插入套筒鋼板等步驟,方法更簡單。股骨LCP鎖定前必須輔助C型臂X線機透視,確保鋼板位置正確;置入鎖定螺釘時應確保方向準確無誤,力度適中,防止日后取出困難。微創(chuàng)LCP固定對大粗隆處是否存在骨折沒有限制,其手術適應證更寬,本研究中,其治療結果與DHS組相比更優(yōu)越,差異有統(tǒng)計學意義,是一種更值得提倡的手術方法。微創(chuàng)LCP鋼板治療股骨粗隆間骨折仍屬于偏心固定,其缺點、并發(fā)癥以及遠期效果尚需進一步觀察。高齡患者手術耐受性差,目前有學者認為對老年患者不需要追求解剖復位,可通過牽引復位糾正髖內(nèi)翻畸形,實施鋼板內(nèi)固定。手術創(chuàng)傷的大小需要根據(jù)患者的整體狀況和術前的肢體功能決定。若過度苛求解剖復位,必然需要對局部組織進行過多的剝離,增加出血,延長出血時間,這對高齡患者來說有時是十分危險的。對于年老體弱、并存病多,術前肢體