房性心動過速的臨床和電生理特點附19例報告

房性心動過速的臨床和電生理特點附19例報告

介質室的室內振動（室內振動）可能是由局灶部分短期放電引起的。這一放電部位可以是肺靜脈、上腔靜脈、冠狀竇口和終末嵴。但由局灶放電引發(fā)房性心動過速(房速)的報道少見。本研究對近年來我院快速房性心律失常電生理和射頻消融病例進行回顧分析,比較房速的臨床和電生理特點。數(shù)據(jù)和方法1.房速的診斷和鑒別診斷研究患者包括1998年1月~2001年4月的所有因臨床診斷為室上性心動過速、房速和(或)房速伴房顫而最后經電生理檢查確診為房速的患者。2.心電圖比較左、右心房起源房性早搏(房早)和房速時P波的特點,了解房早和房速時P波對判斷心律失常起源的價值。3.心功能檢查及測量指標所有患者術前由家屬簽署知情同意書。除使用胺碘酮的患者外,所有患者停用抗心律失常藥至少5個半衰期;使用胺碘酮的患者停藥至可以記錄到頻發(fā)房早和(或)房速。所有患者常規(guī)放置電極部位包括右房上部、希氏束、右心室尖和冠狀竇。除冠狀竇電極為2mm對和5mm間距的10對電極導管外,其余均為2mm對和8mm間距的5對電極導管。冠狀竇電極第9-10對放置部位為冠狀竇口。對疑為上腔靜脈和終末嵴起源的病例術中將右房上部電極換成2mm對和3mm間距的20極終末嵴電極。左房起源的病例尚經穿間隔放置2mm對和3mm間距的20極標測電極于肺靜脈。肺靜脈標測的順序為左上、右上,若有必要再標測右下、左下肺靜脈。所有左側起源的病例都行肺靜脈或左房造影以確定解剖部位。所有源于左側房速的患者于穿間隔前撤出希氏束電極導管,穿間隔后給予靜脈內肝素3000U,然后每小時給1000U。心臟程序刺激器采用美敦力程序刺激器,脈寬2.0ms,電流強度為起搏閾2倍。體表12導聯(lián)心電圖與心內信號同步記錄于多道生理儀(Quinton)并儲存于光盤內。檢查開始若等待數(shù)分鐘后患者未出現(xiàn)自發(fā)心律失常給予異丙腎上腺素靜脈滴注,用量從0.5μg/min至4μg/min。必要時以周長為250~300ms短陣心房刺激(右房上部或冠狀竇口)誘發(fā)房速后進行標測。比較房早或房速時右房上部、冠狀竇口和冠狀竇遠端記錄心房激動前后順序。4.肺靜脈采用標準消融部位選定最早局部電位所在。射頻儀器為EPT1000XP。選用Webster7F或8F4mm溫控導管。溫度設點采用滴定法。肺靜脈消融自48℃起,放電30s,無反應向上加2℃,最高不超過55℃。其他部位消融自48℃起每30s向上加2℃,最高設定60℃。當達到某一有效溫度時維持放電。停放電標準為,患者出現(xiàn)明顯疼痛或不適、達50℃以上放電15s、房早不減少或房速不終止,或有效放電達90s。有效放電后觀測30min并使用消融前誘發(fā)心律失常的異丙腎上腺素量靜脈滴注直至不能誘發(fā)房早或房速,或者無效而放棄治療。5.統(tǒng)計處理所有定量參數(shù)以均數(shù)±標準差表示。參數(shù)間的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學顯著性。不同性別患者房速起源之比較共19例,年齡5~78(46.8±18.0)歲。男性13例,女性6例。嘗試消融治療16例(男、女為11、5例),房速起源右側11例,分別為希氏束上方4例,上腔靜脈、右心耳各2例,下腔靜脈、冠狀竇口、終末嵴各1例。房速起源左側5例,為肺靜脈4例和左心耳1例。消融成功13例(81%),不成功者分別為希氏束上方2例、肺靜脈1例。1.房顫和心律失常事件嘗試消融的16例患者心律失常病史0.5~17年。起源肺靜脈的4個病例臨床上都伴不同程度房顫。其中1例女性38歲,因陣發(fā)房顫1年前腦梗塞、偏癱,患者左房內徑36mm,無避孕藥物使用史。起源于其他部位的房速患者臨床未記錄到房顫。起源上腔靜脈1例和左、右心耳各1例幾乎呈持續(xù)房速。6例患者心房內徑超過正常(40mm),超過45mm的2例(46mm和47mm)。2例患者合并高血壓但左房大小正常。4例患者行冠脈造影結果正常。6例心房增大者(43.7±2.3)mm與正常者(35.8±2.0)mm相比,陣發(fā)性心律失常病史差異無顯著性[(6.7±6.7)年與(6.6±6.1)年,P>0.05]。除1例患者有肥厚型心肌病外,其余患者心臟未發(fā)現(xiàn)其他顯著結構異常。8例患者(50%)曾使用口服包括普羅帕酮、維拉帕米和β受體阻滯劑等抗心律失常藥物治療,其中3例患者使用包括胺碘酮的治療,但都無效。另外8例僅在心動過速發(fā)作時去醫(yī)院靜脈用藥。2.pavl波極性各測定左房起源房早和房速時PaVL為負相(5例全部為負相),PI除1例起源左心房耳者為負相外,起源肺靜脈的極性不易辨認。右側起源患者中,2例起源上腔靜脈房速PaVL呈負相,其他患者PaVL波極性多不易辨認。起源上腔靜脈者與起源肺靜脈的不同之處在于前者PI為正相。3.房速消解治療所有患者電生理檢查和射頻消融時都有頻發(fā)房早和房速。未進行消融的3例分別為多部位房早和房速(1例)、伴有竇房結功能嚴重低下(1例)和第一次放電即因感胸痛而放棄消融治療(1例)。接受消融治療的16例患者中除1例(為起源上腔靜脈)因房速轉為房顫繼續(xù)隔離上腔靜脈消融,其余患者都能在空白或適量異丙腎上腺素靜脈滴注下消融房早和(或)房速,偶爾需給予短陣心房刺激后誘發(fā)房速消融。起源肺靜脈房速頻率[AA間期為192~317(230.8±58.0)ms]顯著短于其他部位者[AA間期為197~480(342.6±86.5)ms,P=0.015],后者僅1例AA間期短于280ms,為197ms。4.上肺靜脈房早和房速冠狀竇口各自為政的反應左上肺靜脈、左心耳和上腔靜脈起源的房早和房速冠狀竇遠端心房激動早于或等于冠狀竇口。而右上肺靜脈房早和房速的冠狀竇口激動早于遠端。左上肺靜脈、冠狀竇口和下腔靜脈的房早和房速時的冠狀竇口激動早于右房上部。其他起源房早和房速時的右房上激動早于冠狀竇口。5.病例對照結果1例上腔靜脈房速和1例左上肺靜脈房速雖然消融靶點明顯提前體表心電圖P波(分別為63ms和25ms),但最終經環(huán)形消融隔離遠端方才成功,其他病例均直接消融靶點成功,靶點提前體表心電圖P波23~64(37.6±16.6)ms。所有患者未出現(xiàn)并發(fā)癥,恢復良好出院。值得一提的是,1例上腔靜脈起源房速消融放電時出現(xiàn)膈肌痙攣,調整消融電極部位,在房速發(fā)源部位(最早激動部位)與竇房結之間行環(huán)形消融隔離上腔靜脈,并于放電前加大電流起搏未出現(xiàn)膈肌刺激后再放電消融成功。6.其他至今隨訪1~30(10±10)個月,所有患者均未復發(fā)心動過速。房速起源及其有助于定位房速的部位局灶房顫的發(fā)現(xiàn)是近年來房顫研究中的一大進展。這類房顫多見為源于肺靜脈的房早觸發(fā),其他起源房早觸發(fā)者較少。肺靜脈起源房速報道不多可能與這類患者臨床以房顫為突出表現(xiàn)以及房速持續(xù)時間相對較短即刻轉成房顫有關。本組4例肺靜脈起源房速都伴有不同程度房顫且其中1例并發(fā)腦梗塞。而其他部位房速均未在臨床上記錄到房顫。局灶房速頻率可能是決定臨床發(fā)生房顫與否的一個重要因素。本研究病例不難發(fā)現(xiàn),肺靜脈起源房速的頻率明顯快于其他部位房速頻率。心動過速時心電圖上P波形態(tài)(極性)有助于初步確定房速起源部位。有報道起源左房的房速aVL導聯(lián)P波為負相或為等電。本組5例起源左房房速,aVL導聯(lián)均為負相,此外2例起源上腔靜脈房速的aVL導聯(lián)P波也為負相,兩者不同之處是后者I導聯(lián)P波為正。上腔靜脈起源房速P波在aVL導聯(lián)的極性文獻中較少描述。心律失常起源識別對射頻消融治愈局灶房顫至關重要。最近有報道左肺靜脈房速時冠狀竇遠端房波早于冠狀竇口記錄房波,右肺靜脈房速時與之相反,采用肺靜脈內起搏進行標測也得出了相同結果。本研究結果與此相符。本研究結果還顯示,左上肺靜脈、冠狀竇口和下腔靜脈發(fā)源房速的心房激動順序冠狀竇口早于右房上部。不難看出,常規(guī)標測和比較房早或房速時右房上部、冠狀竇口和冠狀竇遠端心房激動順序有助于定位房速起源。局灶早搏連發(fā)形成房速的電生理檢查報道不多。原因之一可能是房速消融治療相對較少。不久前Ino等報告1例起源上腔靜脈局灶反復放電2∶1傳出阻滯形成房速,該患者經消融治愈,但消融過程中出現(xiàn)右側膈肌麻痹。本組其中1例上腔靜脈發(fā)源房速消融時出現(xiàn)膈肌痙攣,最后經調整放電部位確保了安全。因此房速消融放電前加大電流在消融部位