心房顫動(dòng)合并三年房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

心房顫動(dòng)合并三年房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

心室振動(dòng)的f波在房接觸區(qū)產(chǎn)生了隱蔽性傳導(dǎo)，容易將睡眠檢測(cè)爐隱藏并激活，導(dǎo)致休息周期不固定。一旦逸搏周期規(guī)整,很可能是房室交接區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯合并房室干擾現(xiàn)象、三度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性干擾性房室分離。對(duì)這三者的區(qū)別,主要取決于逸搏頻率?，F(xiàn)將我院1980~1992年所見(jiàn)48例作一分析。心房顫動(dòng)、度室性室性流動(dòng)、室性期前收縮本組48例,男性21例,女性27例,年齡19~88(50.6±17.4)歲。臨床診斷:風(fēng)濕性心臟病25例,冠心病13例,擴(kuò)張型心肌病5例,高血壓心臟病合并腦溢血3例,冠心病合并肺源性心臟病1例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并尿毒癥、左側(cè)力心衰竭1例。所有病例口服地高辛和/或靜脈注射西地蘭,16例有低鉀血癥(血清鉀2.1~3.2mmol/L)。經(jīng)停用洋地黃、適量補(bǔ)鉀等治療,除5例安置人工起搏器外,其余均在1周內(nèi)房室傳導(dǎo)阻滯消失。本組48例心電圖表現(xiàn)形式有10類:1.R_R間期規(guī)則,QRS形態(tài)正常。(1)心室率40~60次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律(19例)。(2)心室率61~75次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng),提示三度房室傳導(dǎo)阻滯、加速性房室交接區(qū)逸搏心律(3例)。2.R_R間期規(guī)則,QRS波群寬大畸形。(1)心室率<40次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律(3例)。(2)心室率41~60次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng),三度房室傳導(dǎo)阻滯,加速性室性逸搏心律(5例)。(3)心室率61~75次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng),提示三度房室傳導(dǎo)阻滯,加速性室性逸搏心律(2例)。3.R_R間期基本規(guī)則,QRS形態(tài)多種,心室率<60次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律合并加速性室性逸搏心律及其室性融合波群(1例,圖1)。4.大部分心室率慢而規(guī)則,室性期前收縮后誘發(fā)數(shù)個(gè)不等較短R_R間期,表現(xiàn)心房顫動(dòng),房室交接區(qū)逸搏心律,三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮誘發(fā)房室交接區(qū)韋金斯基現(xiàn)象(1例,圖2)。5.心室率慢而顯著不規(guī)則,QRS波群寬大畸形,表現(xiàn)心房顫動(dòng),三度房室傳導(dǎo)阻滯,室性逸搏心律伴靜止引起心室靜止(1例,圖3)。6.表現(xiàn)室性期前收縮二、三聯(lián)律,其逆偶聯(lián)間期(R′_R間期)固定或與逸搏周期相等:(1)R′_R間期1.0~2.0s,頻率30~60次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng),房室交接區(qū)逸搏_室性期前收縮二、三聯(lián)律,三度房室傳導(dǎo)阻滯(7例,圖4)。(2)R′_R間期0.80~1.0s,頻率60~75次/min,表現(xiàn)心房顫動(dòng),加速性房室交接區(qū)逸搏_室性期前收縮二聯(lián)律,提示三度房室傳導(dǎo)阻滯(1例)。7.每3個(gè)快頻率寬大畸形QRS波群后延遲出現(xiàn)1個(gè)寬大畸形的QRS波群,表現(xiàn)心房顫動(dòng),短串性室性心動(dòng)過(guò)速,加速性室性逸搏、提示三度房室傳導(dǎo)阻滯(1例)。9.R_R間期呈長(zhǎng)、短數(shù)種,長(zhǎng)、短R_R間期呈倍數(shù)關(guān)系,表現(xiàn)心房顫動(dòng),房室交接區(qū)上層三度阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律或加速性逸搏心律伴結(jié)室莫氏二型高度阻滯例圖1.心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯,除完全性房室分離外,足夠慢的心室率應(yīng)以多少為標(biāo)準(zhǔn)?竇性節(jié)律時(shí)診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯必須具備以下條件:(1)完全性房室分離,(2)足夠慢的心室率<45次/min,(3)R_R間期>P_P間期的2倍,且心房率<135次/min。而心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率應(yīng)慢至多少,未見(jiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為心室率應(yīng)慢至30~40次/min,或達(dá)到下級(jí)起搏點(diǎn)自搏頻率(房室交接區(qū)40~50次/min、心室35~40次/min)時(shí)。本組48例中僅有6例心室率為30~40次/min,33例在41~60次/min,9例在61~75次/min,即本組69%病例心室率在41~60次/min。若將心室率慢至30~40次/min作為標(biāo)準(zhǔn),必將漏診許多病例。因此我們認(rèn)為心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的心室率標(biāo)準(zhǔn)確切地說(shuō)應(yīng)指逸搏頻率≤60次min,而不指平均心室率。2.心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯又伴發(fā)室性期前收縮二、三聯(lián)律時(shí),很容易漏診三度房室傳導(dǎo)阻滯,此時(shí)只要測(cè)量逆偶聯(lián)間期固定>1.0s或與逸搏周期一致,即可診斷合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。3.心房顫動(dòng)合并房室雙層阻滯,心電圖多表現(xiàn)為房室交接區(qū)上層三度阻滯,下層文氏型或莫氏Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯。其特點(diǎn)為QRS波群形態(tài)正常間期由長(zhǎng)短突長(zhǎng)呈漸短突長(zhǎng)或由短※長(zhǎng)※突長(zhǎng)呈“漸長(zhǎng)突長(zhǎng)”,周而復(fù)始?；騌_R間期呈長(zhǎng)、短數(shù)種,長(zhǎng)R_R間期與短R_R間期呈倍數(shù)關(guān)系。表明f波與QRS波群無(wú)關(guān),存在完全性房室分離,應(yīng)首先考慮房室交接區(qū)上層發(fā)生三度阻滯影響f波下傳,交接區(qū)節(jié)律點(diǎn)在下傳心室途中又出現(xiàn)文氏型或莫氏Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯。心房顫動(dòng)合并房室雙層阻滯尤其是伴結(jié)室交接區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯時(shí),因R_R間期長(zhǎng)短不一,很容易漏診,應(yīng)特別注意。4.心房顫動(dòng)合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的多見(jiàn)于洋地黃中毒或伴發(fā)低鉀血癥,因洋地黃既能抑制房室傳導(dǎo),又能提高異位灶的興奮性,低鉀血癥可引起細(xì)胞膜呈“極化不全”狀態(tài),使動(dòng)作電位O相上升速度與幅度降低,出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。一般情況下,洋地黃中毒所致三度房室傳導(dǎo)阻滯部位較高,心室率較快,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少,較少發(fā)生阿-斯綜合征,如診斷、治療及時(shí)預(yù)后良好。8.R＿R間期由短※長(zhǎng)※突長(zhǎng),周而復(fù)始,QRS形態(tài)正常,表現(xiàn)心房顫動(dòng),房室交接區(qū)上層三度阻滯,加速性房室交接區(qū)逸搏心律伴結(jié)室交接區(qū)文氏型阻滯(1例,圖5)。10.心室率較快時(shí)QRS波群呈完全性預(yù)激綜合征圖形,其R＿R間期