卒中后抑郁患者的認(rèn)知功能障礙與血漿同型半胱氨酸的關(guān)系

卒中后抑郁患者的認(rèn)知功能障礙與血漿同型半胱氨酸的關(guān)系

中風(fēng)后抑郁（psd）是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥。主要癥狀為抑郁、興趣下降和睡眠障礙，這嚴(yán)重破壞了患者的認(rèn)知功能以及隨后的疾病恢復(fù)和預(yù)后。國(guó)外調(diào)查顯示將近30%—50%的腦卒中患者發(fā)生抑郁。卒中后抑郁不但影響了患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生存質(zhì)量,而且增加了家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)和患者的死亡率。有研究報(bào)道血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)升高是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而PSD患者的認(rèn)知功能與Hcy的關(guān)系國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)還未見報(bào)道,本研究就上述兩者的關(guān)系進(jìn)行研究,以期探索PSD及PSD認(rèn)知功能障礙的又一發(fā)病機(jī)制,為臨床治療提供理論依據(jù)。1對(duì)象和方法1.1組患者基線資料及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2008年5月—2011年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院及門診病例PSD患者152例,其中男78例,女74例,平均年齡(63.8±5.4)歲,平均病程(34.6±6.7)d;腦梗死組150例,男79例,女71例,平均年齡(66.8±7.6)歲,平均病程(39.9±6.3)d;正常對(duì)照組140例,男70例,女70例。平均(61.8±9.2)歲。3組對(duì)象在性別、年齡、文化程度及病程標(biāo)準(zhǔn)方面比較,差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05),受試者之間無(wú)血緣關(guān)系。所有入組者均知情同意且符合以下診斷、入組及排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷及入組標(biāo)準(zhǔn):PSD組和腦梗死組均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦梗死診斷,并經(jīng)過(guò)1—2次頭顱CT或MRI檢查確診。PSD組診斷還需符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)器質(zhì)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),并且經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分≥21分者納入。入組患者均神志清醒,無(wú)嚴(yán)重的智能障礙及言語(yǔ)障礙且能配合量表檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):PSD患者及腦梗死患者入院前曾用抗抑郁藥物及其他影響抑郁量表評(píng)分的藥物,如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗膽堿藥、服用維生素B1、B6、B12、葉酸及接受干擾素治療者;因聾、啞、失語(yǔ)以及意識(shí)障礙而無(wú)法配合量表檢查者;出血性腦卒中的患者;嚴(yán)重肝腎功能損害、內(nèi)分泌功能失調(diào)、甲狀腺疾病等重大疾病者;各類精神疾病。正常對(duì)照組入組者為健康體檢者,且經(jīng)臨床體檢及頭顱CT或MRI排除腦卒中。需排除:經(jīng)臨床體檢及頭顱CT或MRI檢查有腔隙性腦梗死者;精神障礙、情感障礙病史及家族史者;漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分>8分者。1.2方法1.2.1血液樣本的采集和血漿h岐的檢測(cè)分別采取3組患者靜脈血3ml,離心后分離血漿,用HPLC檢測(cè)血漿Hcy值。1.2.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)入組患者均用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)(mini-mentalstateexamination,MMSE)評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn):因受教育程度不同文盲組(未受學(xué)校教育)為17分,小學(xué)組(教育年限≤6)為20分,中學(xué)或以上組(教育年限>6年)為24分,低于分界值為認(rèn)知功能受損。1.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)兩兩比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析。相關(guān)性分析采用一般線性回歸的方法,計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.13兩組認(rèn)知功能損傷發(fā)生情況比較PSD組認(rèn)知功能損傷89例,腦梗死組認(rèn)知功能損傷78例,認(rèn)知功能障礙發(fā)生比例分別為58.55%和52.00%。兩組認(rèn)知功能損傷發(fā)生比例比較差異有顯著性意義(P<0.05)。正常對(duì)照組認(rèn)知功能損傷36例,認(rèn)知功能損傷發(fā)生比例為25.71%。3組認(rèn)知功能損傷發(fā)生比例比較差異具有顯著性意義,P<0.005(表1)。2.23注意力的測(cè)定結(jié)果顯示,PSD組明顯低于腦梗死組和正常對(duì)照組,P<0.05,差異有顯著性意義;注意力計(jì)算力和記憶力方面,PSD組和腦梗死組比較,P<0.05,與正常組比較,P<0.01,差異有顯著性意義;定向力和語(yǔ)言能力PSD組和后兩組比較,P>0.05,差異無(wú)顯著性意義(表2)。2.33各組的hcy結(jié)果的比較見表3。3組血漿同型半胱氨酸結(jié)果比較,PSD組明顯高于腦梗死組和正常對(duì)照組,P<0.05,腦梗死組高于正常對(duì)照組,P<0.05。2.4hcy的相關(guān)性見表4。PSD患者血漿同型半胱氨酸值與性別、記憶力、注意力計(jì)算力、MMSE總分呈負(fù)相關(guān),與文化程度、定向力、語(yǔ)言能力無(wú)相關(guān)性,與年齡呈正相關(guān),表明年齡大者Hcy數(shù)值越高,女性患者、記憶力、注意力計(jì)算力差者、MMSE總分低者Hcy數(shù)值越高。3hcy的變化有研究表明,PSD往往伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),PSD患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生比例為48%—61%不等,并且認(rèn)知功能障礙與抑郁情緒相互影響,影響腦卒中的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。有研究認(rèn)為PSD與認(rèn)知障礙的發(fā)生和發(fā)展都具有相關(guān)性,PSD患者存在一定的認(rèn)知功能障礙。但腦卒中后患者的抑郁情緒與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順序目前還未見有明確的報(bào)道,本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死與PSD患者均存在一定程度的認(rèn)知障礙,發(fā)生比例分別為52.00%和58.55%,因腦卒中認(rèn)知障礙發(fā)生比例較高,由此推測(cè)可能是腦卒中患者的認(rèn)知障礙導(dǎo)致了抑郁情緒的發(fā)生,這需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)。NysGM等研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期的認(rèn)知障礙是PSD的重要危險(xiǎn)因素,并可引起患者生存質(zhì)量的下降,早期給予腦卒中患者情緒上的支持和防止認(rèn)知障礙的發(fā)生可以預(yù)防抑郁的產(chǎn)生和提高患者的生存質(zhì)量,有利于患者的康復(fù)。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)MMSE是目前國(guó)際上通用于患者認(rèn)知功能的評(píng)定工具,是目前國(guó)際上最常用、最有影響力、最普及的認(rèn)知篩查量表,內(nèi)容簡(jiǎn)明,簡(jiǎn)便易行,具有良好的信度與效度。臨床醫(yī)生由于時(shí)間的關(guān)系,常常僅檢查患者的定向力及計(jì)算能力,本研究發(fā)現(xiàn)MMSE亞分中記憶力及注意力亦具有代表性。Hcy水平在正常人體內(nèi)其生成和清除保持著動(dòng)態(tài)平衡,高Hcy血癥產(chǎn)生于任何原因?qū)е碌陌腚装彼岷偷鞍彼岽x障礙。降低血漿同型半胱氨酸水平可改善老年患者的認(rèn)知功能障礙[8—10]。高Hcy血癥可導(dǎo)致缺血性腦血管病,目前已證實(shí)它是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy水平與認(rèn)知有關(guān),Hcy的過(guò)度升高則可導(dǎo)致認(rèn)知障礙和癡呆的發(fā)生。隨著年齡的增長(zhǎng)Hcy水平呈增高趨勢(shì),而Hcy增高,MMSE評(píng)分又呈降低趨勢(shì),Hcy被認(rèn)為是認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素。本研究表明Hcy水平與年齡呈正相關(guān),和MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān),這和上述研究及RavagliaG等的研究一致。高Hcy血癥患者在心理學(xué)量表評(píng)估中視覺記憶力及回憶力的檢測(cè)結(jié)果明顯減低,而且血漿同型半胱氨酸水平升高的患者空間記憶能力的評(píng)估明顯降低,這表明Hcy可能是血管性認(rèn)知功能障礙的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Hcy可能為某一特定認(rèn)知功能相關(guān)的血管性生物學(xué)標(biāo)志物。本研究結(jié)果印證了上述觀點(diǎn)。基于Hcy在體內(nèi)的代謝過(guò)程,推斷高水平的Hcy能夠損傷血管和神經(jīng),進(jìn)一步對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷,可能的機(jī)制如下:Hcy可引起血管內(nèi)皮增殖,導(dǎo)致血管彈性下降,血流減少,引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血,從而導(dǎo)致血管性疾病的發(fā)生;高水平的Hcy本身會(huì)增加氧化應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞毒作用,過(guò)度的氧化應(yīng)激和細(xì)胞毒作用在神經(jīng)系統(tǒng)造成神經(jīng)元的損傷,也能直接降低認(rèn)知功能;高濃度的Hcy過(guò)度激活N-甲基-D-天門冬氨酸受體,能引起海馬