外科學 門脈高壓癥課件

門脈高壓癥

陶崇林外科學門脈高壓癥目的和要求

了解門靜脈高壓癥的解剖概要掌握門靜脈高壓癥的主要病理變化

熟悉門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則、三腔管的使用外科學門脈高壓癥門脈高壓癥(PortalHypertension)定義正常門脈壓

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)

各種原因引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯，門靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)脾腫大、脾亢，食管胃底靜脈曲張及嘔血和黑便、腹水等一系列癥狀和體征的疾病，稱為門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥門脈壓：2.94~4.9kPa(30~50cmH2O)肝靜脈壓：5~9cmH2O，肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜16cmH2O外科學門脈高壓癥一、解剖概要門靜脈、肝動脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動脈25%供氧肝動脈、門靜脈各50%外科學門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)—解剖概要腸系膜下V腸系膜上V脾V門V門靜脈屬支外科學門脈高壓癥肝門靜脈及其屬支外科學門脈高壓癥門靜脈的解剖特點①門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；②門靜脈系位于兩個毛細血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細血管網(wǎng))；③門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。外科學門脈高壓癥肝門靜脈系與上下腔靜脈系間的交通食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側(cè)支循環(huán)外科學門脈高壓癥肝門靜脈側(cè)支循環(huán)路徑：

腸系膜上、下靜脈分支→下腔靜脈

胃左靜脈→食管胃底靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈、半奇靜脈胃短靜脈胸腋靜脈→上腔靜脈系肝門靜脈→附臍靜脈→臍周靜脈網(wǎng)→壁靜脈→腹大隱靜脈→下腔靜脈系脾靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈外科學門脈高壓癥門靜脈與肝動脈交通支（1）匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇（2）肝小葉間匯管區(qū)的動靜脈小交通支一般僅在肝血流量增加時開放肝動脈壓力為門靜脈的10倍中央靜脈門靜脈血流阻力增加常是PHT的始動因素外科學門脈高壓癥二、病因及分型

1．肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤等外在壓迫；小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形血流受阻的部位2．肝內(nèi)型：竇前、竇型和竇后型

最常見，占95%以上

3．肝后型：肝靜脈及IVC的阻塞

Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎外科學門脈高壓癥肝內(nèi)型門靜脈高壓癥（1）竇前型：血吸蟲病性肝硬化

（2）竇型、竇后型：肝炎后肝硬化（中國最多見）酒精性肝硬化（西方多見）非肝硬化性肝?。ǜ卫w維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病）

外科學門脈高壓癥三、病理生理外科學門脈高壓癥（一）門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變①1、肝炎后肝硬化（1）肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細胞再生（結(jié)節(jié)）肝竇變窄和阻塞門靜脈

中央靜脈血流淤滯門靜脈壓力（2）竇后阻塞

部分壓力高的肝A血直接反注入壓力低的門V小支門V壓力更高外科學門脈高壓癥門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變②2、血吸蟲病性肝硬化

血吸蟲在門V系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育產(chǎn)卵蟲卵栓子隨門V血流抵達匯管區(qū)的門V小分支小分支的血栓性內(nèi)膜炎和其周圍的纖維化門V的血流受阻、壓力升高外科學門脈高壓癥肝小葉切面示意圖

外科學門脈高壓癥陳胡忠，男，50歲，肝癌合并肝硬化肝硬化外科學門脈高壓癥（二）門靜脈高壓癥肝外的病理改變1、脾腫大（splenomegaly）、脾功能亢進（hypersplenism）2、靜脈交通支開放3、腹水（ascites）外科學門脈高壓癥1、脾腫大、脾功能亢進

充血性脾腫大：最早的病理改變

原因：

脾竇擴張充血引起纖維組織增生和脾髓細胞增生（單核-吞噬細胞增生、吞噬紅細胞現(xiàn)象）

結(jié)果：

脾腫大脾功能亢進（紅細胞、白細胞、血小板降低）外科學門脈高壓癥2、靜脈交通支開放交通支開放、擴張，形成靜脈曲張（四支）胃底、食管下段靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血＃

誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機械性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高直腸上、下靜脈叢——繼發(fā)性痔臍旁V、腹上下深V交通支擴張——前腹壁V曲張外科學門脈高壓癥3、腹水低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低門靜脈壓升高，濾過壓增高，淋巴液漏出增加醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留

外科學門脈高壓癥4.門靜脈高壓性胃炎

（portalhypertensivegastropathy)

大約20%PHT并發(fā)PHG占PHT上消化道出血的5%~20%

原因：胃壁淤血水腫，胃粘膜下層A-V交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障破壞而引起PHG外科學門脈高壓癥5.肝性腦?。╤epaticencephalopathy)

也稱門體性腦病發(fā)生率10%

誘因：出血、感染、過量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑

原因：

自身門體血流短路或手術(shù)分流，門靜脈血繞過肝細胞或因肝細胞功能嚴重受損，致使氨、硫醇等有毒物質(zhì)未被解毒而進入體循環(huán)，引起腦毒性出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合癥外科學門脈高壓癥

四、臨床表現(xiàn)和診斷1、脾腫大，脾功能亢進2、交通支血管開放

嘔血和黑便；腹壁、臍周淺靜脈怒張3、腹水4、其他（1）肝昏迷（2）乏力、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉、營養(yǎng)不良、黃疸、貧血、面色灰暗等癥狀（3）肝病面容、質(zhì)硬的肝臟、肝掌、蜘蛛痣、浮腫、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等體征外科學門脈高壓癥

脾腫大、脾亢巨脾：血吸蟲性脾質(zhì)地：早期（軟），晚期（硬）不同程度脾亢：

WBC<3×109/LPLT<70~80×109/L

易感染、出血、貧血外科學門脈高壓癥外科學門脈高壓癥交通支開放（靜脈曲張）嘔血和（或）黑便（上消化道出血）

食道胃底靜脈曲張破裂出血（varicealbleeding）門靜脈高壓癥常見的死因（三個50%）

第1次出血死亡率30%~50%

首次出血后1年內(nèi)50%左右再出血再次出血死亡率35%~50%

出血量大（可達2000ml）而急，不易自止、易復(fù)發(fā)，常伴休克以嘔血為主，易引起肝衰竭和/或腹水外科學門脈高壓癥酸性胃液反流入食管曲張靜脈破裂出血的常見誘因進食質(zhì)地較硬的粗糙的食物腹內(nèi)壓驟然升高進食刺激性較強的食物或飲料外科學門脈高壓癥

交通支開放（靜脈曲張）

腹壁、臍周淺靜脈怒張外科學門脈高壓癥

腹水1/3病人有腹水肝功能損害表現(xiàn)頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝外科學門脈高壓癥門靜脈高壓癥腹水

門靜脈系的毛細血管床的濾過壓增加腹水的形成的因素

血漿清蛋白的合成障礙

肝功能不全

腎的因素外科學門脈高壓癥肝掌、蜘蛛痣外科學門脈高壓癥

五、輔助檢查

1、實驗室檢查

血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥凝血功能：PT、APTT等延長

肝功能分級2、影像學檢查

B超、CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影3、內(nèi)鏡檢查：陽性率最高、明確病因4、靜脈壓力測定外科學門脈高壓癥肝功能儲備評價

（Child分級法，1963）

ABC

膽紅素(mmol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

無易控制難控制

肝性腦病

無輕重，昏迷

營養(yǎng)

優(yōu)良差另有：Child－Pugh法

外科學門脈高壓癥Child－Pugh分級

異常程度得分

123膽紅素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3白蛋白(g/L)>3528-34＜28腹水

無少量，易控制大量，難控制肝性腦病無輕中度以上PT延長(s)1~34~6>6

A級5~6分；B級7~9分；C級10分以上外科學門脈高壓癥

影像學檢查資料

B超外科學門脈高壓癥

輔助檢查CT掃描外科學門脈高壓癥

輔助檢查吞鋇外科學門脈高壓癥

輔助檢查

正常門脈高壓

血管造影外科學門脈高壓癥MRA顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張外科學門脈高壓癥

胃鏡胃底、食管下端靜脈曲張

外科學門脈高壓癥

六、處理原則

預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血解除脾腫大，脾功能亢進治療頑固性腹水外科學門脈高壓癥（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理適合于childC級大出血病人（手術(shù)死亡率60%-70%）和術(shù)前準備建立有效的靜脈通道，補充血容量藥物止血保肝治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血TIPSS1、非手術(shù)治療外科學門脈高壓癥（1）建立有效的靜脈通道，補充血容量輸血輸液,防治休克。輸液首先輸電解質(zhì)（平衡液）注意晶：膠比為3-4：1不宜過量（2）藥物止血內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長抑素如施他寧、β腎上腺受體阻斷劑）普通止血藥物（VitK1、PMBMA、6-氨基己酸等）（3）保肝治療

外科學門脈高壓癥包括硬化劑治療、套扎治療、噴撒止血藥物等

（4）內(nèi)鏡治療套扎治療外科學門脈高壓癥（5）三腔管壓迫止血外科學門脈高壓癥作用：機械壓迫,暫時止血

胃囊：充氣150——200ml

食道囊：充氣100——150ml

胃管

牽引重量：0.5Kg

有效率80%左右,與藥物配合

達90%

放置時間:一般24h,≤3-5d,

每隔12h放氣囊一次

三腔二囊管外科學門脈高壓癥

TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）

適合于肝功能差而內(nèi)科治療無效的病人和等待肝移植病人外科學門脈高壓癥非手術(shù)治療

TIPSS外科學門脈高壓癥2、手術(shù)治療（1）門體分流術(shù)（portosystemicshunts）（2）斷流手術(shù)（3）聯(lián)合斷分流手術(shù)（4）脾大伴脾亢的處理：

嚴重者行脾切除術(shù)，對血吸蟲性肝硬化療效好（5）頑固性腹水：腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（6）肝移植外科學門脈高壓癥手術(shù)指證#對于沒有黃疽、沒有明顯腹水的病人(Childa,B級)發(fā)生大出血，應(yīng)爭取即時或經(jīng)短時間準備后即行手術(shù)。#食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，積極采取手術(shù)止血，防止再出血和預(yù)防發(fā)生肝昏迷

手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證:①病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者②經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免（ChildC級）外科學門脈高壓癥（1）門體分流術(shù)

即通過手術(shù)將門靜脈血引流到腔靜脈中

出血控制率85%-100%

肝性腦病10%-20%

再出血率8%-15%術(shù)式：非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)外科學門脈高壓癥門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上-下腔靜脈分流

中心性脾腎靜脈分流非選擇性分流術(shù)外科學門脈高壓癥

分流手術(shù)的特點優(yōu)點缺點

降壓效果明顯,

止血效果好

手術(shù)難度較大血管吻合口并發(fā)癥肝性腦病不利于控制腹水外科學門脈高壓癥遠端脾腎靜脈分流術(shù)Warren′s術(shù)選擇性分流術(shù)外科學門脈高壓癥選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)SelectiveDecongestiveDevascularizationShuntofGastrosplenicRegion,

SDDS-GSR。

我院于2000年創(chuàng)建，原稱脾動脈縮窄式遠端脾腎分流術(shù)，2007年改其名為選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)。

外科學門脈高壓癥SDDS-GSR

術(shù)式設(shè)計脾胃區(qū)減流：脾動脈縮窄＋胃左動脈斷扎。選擇性分流：即遠端脾腎靜脈分流。區(qū)域性斷流：強調(diào)小彎側(cè)網(wǎng)膜和血管組織的整塊剔除，確保高位食管支和異位食管支的斷扎，保留胃短血管。外科學門脈高壓癥選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)示意圖外科學門脈高壓癥脾動脈縮窄方法人造血管環(huán)扎鈦夾鉗夾外科學門脈高壓癥斷流---冠狀靜脈完全剔除冠狀靜脈整塊剔除冠狀靜脈系統(tǒng)完