內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-少尿、無尿、多尿的問診評分標(biāo)準(zhǔn)

少尿、無尿、多尿的問診評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細(xì)則,,,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動目的，求得患者配合,,,,1,,

問診內(nèi)容,一般項目,"姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

電話號碼、工作單位(每一項0.5分)",,,,5,,

,主訴,主要癥狀描述,,,,3,,

,,發(fā)病時間,,,,2,,

,"現(xiàn)病史

(50)","起病情況

(6分)",,急、緩,,3,,

,,,,患病時間(起病到就診或入院的時間),,3,,

,,"病因與誘因

(11分)",,感染,,3,,

,,,,勞累,,2,,

,,,,腹瀉、嘔吐,,2,,

,,,,藥物,,2,,

,,,,外傷或手術(shù),,2,,

,"現(xiàn)病史

(50)","主要癥狀的特

點(diǎn)(8分)",,少尿或多尿的程度(24h具體尿量),,6,,

,,,,尿的顏色,,2,,

,,"病情的發(fā)展與

演變(4分)",,加重及其因素,,2,,

,,,,減輕及其因素,,2,,

,,"伴隨癥狀

(10分)",,A.少尿、無尿,B.多尿,,,

,,,,①發(fā)熱、腰痛、腹痛,①煩渴、多飲多食、消瘦,2,,

,,,,"②尿頻、尿急、尿痛、排尿

困難",②全天飲水情況,2,,

,,,,"③血尿、水腫、大出血、脫

水等",③高血壓、骨痛、肌麻痹,2,,

,,,,"④心悸、氣促、不能平臥等

心功能不全",④使用利尿藥,2,,

,,,,"⑤乏力、食欲下降、腹水、

皮膚黃染等","⑤之前有無少尿史、精神

癥狀",2,,

,,"診治經(jīng)過

(8分)",,接受過的檢查、結(jié)果,,2,,

,,,,診斷,,2,,

,,,,使用過的藥物、劑量、療程和療效,,4,,

,,"病程中的一般情況：精神、體力狀態(tài)、飲食、大便、小便、睡眠(每項

0.5分，共3分)",,,,3,,

,"既往史

(5)",健康狀況,,,,1,,

,,傳染病史(肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,,,1,,

,,預(yù)防接種史,,,,1,,

,,長期服藥史(激素、避孕藥、降壓藥等)和藥物過敏史,,,,1,,

,,輸血史,,,,1,,

,,,,,,,續(xù)表,

項目(分),,具體內(nèi)容和評分細(xì)則,,,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

問診內(nèi)容,"個人史

(2)",社會經(jīng)歷,,,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,,,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好,,,,0.5,,

,,冶游性病史,,,,0.5,,

,婚姻史,,,,,1,,

,月經(jīng)生育史,,,,,2,,

,家族史(2),,有無類似患者,,,1,,

,,,有無遺傳病史,,,1,,

"初步診斷及告知下一步

處理(10)",,,"提出查看患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、尿滲透壓等檢查，如果沒有提出

需要完成的檢查項目",,,5,,

,,,印象診斷(少尿/多尿；考慮急性腎衰竭/尿崩癥可能性大,,,5,,

問診技巧(15),,提問的條理性,,,,3,,

,,"無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣1分，扣至零分

為止",,,,4,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,,,2,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患