創(chuàng)傷性休克患者的搶救及護(hù)理

定義創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此在搶救過(guò)程中必須分秒必爭(zhēng),立刻制定搶救計(jì)劃，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，全力以赴進(jìn)行搶救。休克的分類低血容量性(失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性休克的常見(jiàn)病因1.交通事故傷65%2.機(jī)器損傷12%3.墜落傷12%4.其他傷11%休克特征微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。臨床表現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，脈搏細(xì)速，尿量減少，神志遲鈍，血壓下降等。微循環(huán)障礙一期：微循環(huán)缺血期又稱休克代償期：此期若能及時(shí)補(bǔ)充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。二期：微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期：此期由于大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液黏稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。三期：微循環(huán)衰竭期又稱休克難治期：此期內(nèi)由于血流速度進(jìn)一步減慢，血液、粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液處于高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞和血小板發(fā)生凝集，在血管內(nèi)廣泛形成微血栓，發(fā)生DIC，隨著凝血因子的消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。胰腺、肝、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制物質(zhì)等，導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，多器官功能衰竭。此外，血管緊張素還可使胰腺灌流減少，促使心肌抑制因子形成高血糖分泌，抑制或損害心肌等，從而使患者的休克狀態(tài)加重。休克早期休克中期休克晚期神志清醒，緊張，興奮或煩躁不安神志清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍神志不清甚至昏迷脈搏有力，脈率輕度加快細(xì)速細(xì)弱不清呼吸深快淺促呼吸困難，出現(xiàn)潮式呼吸血壓正?；蛏缘停}壓差減小降低，脈壓差減小血壓下降明顯，或血壓測(cè)不出皮膚蒼白或濕冷發(fā)紺全身皮膚黏膜發(fā)紺，花斑，四肢厥冷，冷汗尿量輕度減少少尿或無(wú)尿無(wú)尿其他口渴干渴感體溫不升，發(fā)生DIC

休克的臨床表現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)急救傷肢固定：目的是避免在搬運(yùn)患者時(shí)造成骨折斷端周圍軟組織、血管、神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛行休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對(duì)四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。鎮(zhèn)痛：患者劇痛時(shí)可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴(yán)重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。安全轉(zhuǎn)運(yùn)：四肢骨折固定后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運(yùn)送時(shí)迅速、平穩(wěn)。運(yùn)送過(guò)程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機(jī)生命的情況要及時(shí)處理。急救措施--院內(nèi)急救接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，盡量不要搬動(dòng)患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)口腔內(nèi)可放置口咽通氣管。嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)行氣管插管術(shù)與呼吸機(jī)輔助通氣。迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大靜脈或頸外靜脈，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。在保證靜脈輸液后，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，藥物皮試，備皮等。急救措施--補(bǔ)液療法補(bǔ)液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則。1）常用補(bǔ)液溶液：乳酸鈉林格液、全血、血漿、代血漿、低分子右旋糖酐等。2）補(bǔ)液的量：補(bǔ)液不能缺多少補(bǔ)多少，通暢補(bǔ)液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在補(bǔ)液的第1.5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時(shí)應(yīng)檢測(cè)CVP，能有效預(yù)防急性肺水腫。每15~30min測(cè)量生命體征一次，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)變化，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理，嚴(yán)格紀(jì)錄患者每小時(shí)尿量、顏色和性狀。如經(jīng)治療，尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示患者休克好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整輸液速度，按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。做好搶救紀(jì)錄。準(zhǔn)確、詳細(xì)地紀(jì)錄病情變化、用藥情況和24h出入量，觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換浸透的敷料，估計(jì)并紀(jì)錄患者失液量，以供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。病情觀察病情觀察

保持床單元清潔、平整、干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身、拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚，防止皮膚發(fā)生壓瘡。對(duì)煩躁不安或神志不清的患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防患者墜床。輸液肢體宜采用夾板固定。必要時(shí)，四肢使用約束帶固定于床旁。心理護(hù)理

休克時(shí)的搶救措施繁多，易造成患者及家屬的恐懼、焦慮和緊張，護(hù)理人員應(yīng)保持冷靜，應(yīng)取得患者和家屬的信賴和主動(dòng)配合，及時(shí)做好安慰解釋工作，指導(dǎo)患者正確配合護(hù)理。小結(jié)

休克時(shí)導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復(fù)雜病情變化快的特點(diǎn)，搶救工作稍有延誤即可危及患者生命。因此急診科醫(yī)