心血管內(nèi)科教學(xué)查房學(xué)生病例討論作業(yè)3

心血管內(nèi)科教學(xué)查房

病例討論實(shí)習(xí)生：譚穎儀阮小貞馮永健高炳樹(shù)陳國(guó)華整理ppt病史摘要

患者李展碧,女,72歲,因“間歇胸悶2月余,持續(xù)胸痛8小時(shí)”入院.患者于二月余前丈夫去世后出現(xiàn)反復(fù)胸悶,部位于心前區(qū)為主,無(wú)向他處放射,呈悶壓痛,程度尚輕,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),約十分鐘至數(shù)小時(shí)不等.初時(shí)未予重視診治,1天前于凌晨3時(shí)左右突發(fā)胸骨中下段后壓榨樣痛,可向背部放射,持續(xù)不能緩解,伴出冷汗.遂來(lái)我院急診,行心電圖示ST段V1~4弓背向上抬高,CK-MB39U/L,給予思凱通(r-sk)溶栓及杜冷丁,異舒吉,合貝爽等治療,胸痛有減輕,遂收入院進(jìn)一步治療.平素可步行上6樓,無(wú)氣促,下肢浮腫,夜可平臥.既往有血壓升高數(shù)年,最高為170/90mmHg,無(wú)規(guī)律用藥.發(fā)現(xiàn)血糖升高數(shù)年,近來(lái)予達(dá)美康治療.個(gè)人史,月經(jīng)婚育史,家族史無(wú)特殊.整理ppt體格檢查(急診)T36.2CR20次/分P70次/分BP145/80mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清,半坐臥位,體查合作.皮膚無(wú)黃染,未見(jiàn)肝掌蜘蛛痣,未見(jiàn)瘀斑及皮下出血點(diǎn).全身淺表淋巴結(jié)未及腫大.眼瞼輕腫,咽無(wú)充血,扁桃體不大.頸靜脈無(wú)怒張,頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓無(wú)畸形,雙肺呼吸音清,未聞干濕性羅音,心前區(qū)無(wú)隆起,未及抬舉性搏動(dòng)及震顫,心界叩診如下:右（ＣＭ）肋間左（ＣＭ）２２２４４６８．５左／鎖骨中線距前正中線約８．５ＣＭＨＲ：７０次／分．律齊．未間病理性雜音．腹平軟．無(wú)壓痛及反跳痛．肝脾肋下未及．肝腎區(qū)無(wú)叩痛．移動(dòng)性濁音（一）．腸鳴音無(wú)異常．脊柱四肢無(wú)畸形．關(guān)節(jié)無(wú)紅腫．雙下肢無(wú)浮腫．肌力肌張力正常．生理反射存在，病理反射未引出．整理ppt入院檢查(急診)(含特殊檢查及EKG)ＣＫ－ＭＢ：３９Ｕ／ＬＬＤＨ：３３４Ｕ／ＬＣＴｎＩ定性：（－）急診九項(xiàng)：ＧＬＵ：１１．９８mmol/LCＯ2:21.7mmol/L.CK-MB:39u/L.LDH:334u/L

凝血四項(xiàng)：無(wú)異常ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高整理ppt處理（急診）患者符合溶栓指證，且無(wú)禁忌證，可立刻行r-sk(思凱通）１５０mg溶栓．爭(zhēng)取在黃金６小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，使瀕死心肌得以存活或縮小壞死范圍．重塑梗死后心肌，改善預(yù)后，同時(shí)予合貝爽．波立維．異舒吉擴(kuò)管、降壓，甲強(qiáng)龍抗感染等．患者溶栓后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸痛緩解，無(wú)氣促，咳嗽，發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，ＢＰ：１５２／８０mmＨg.神清，呼吸順，雙肺無(wú)聞干濕羅音．ＨＲ：９３bpm.律齊．未聞雜音，溶栓后ＥＫＧ示：Ｖ１－Ｖ４ＳＴ段上抬０．２～０．５mV,V3RST段較前有所回落．特別注意再灌注心律失常．整理ppt入院后檢查：三大常規(guī)：血常規(guī)：ＷＢＣ：１０．９＊１０９／Ｌ．ＲＢＣ：４．９６＊１０１２／Ｃ．ＨＢ：１３９ｇ／Ｌ．ＰＬＴ：１８１＊１０９／Ｌ．大細(xì)胞比例：８０．７％大便常規(guī)：無(wú)異常尿常規(guī)：ＰＲＯ（＋），ＧＬＵ（＋＋＋），ＲＢＣ（＋＋）整理ppt生化檢查：肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性ＢＮＰ：１５７６．２２ｎｇ／ＬＣＴｎＩ－ＡＤＶ：９．２７ｕｇ／Ｌ心肌五酶：ＡＳＴ５８Ｕ／ＬＣＫ７６５Ｕ／ＬＣＫ－ＭＢ８９Ｕ／ＬＬＤＨ３２２Ｕ／Ｌ整理ppt特殊檢查：

ＥＫＧ：Ｖ１－Ｖ４．Ｖ３Ｒ．ＳＴ段弓背上抬高，有病理性Ｑ波．

Ｂ超：雙側(cè)少量胸腔積液整理ppt初步診斷1．冠心病急性前壁心肌梗塞心臟不大竇性心律心功能ì級(jí)(Killip級(jí))２．高血壓?。布?jí)極高危３．２型糖尿病整理ppt診斷依據(jù)１．老年女性，受精神刺激，有高血壓和糖尿病史．２．胸悶２月余，胸痛１天３．急診心電圖示ＳＴ－Ｔ動(dòng)態(tài)改變，ＣＫ－ＭＢ升高整理ppt鑒別診斷１．主動(dòng)脈夾層支持點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛不支持點(diǎn)：胸痛為壓榨樣，非撕裂樣，心電圖結(jié)果不支持２．氣胸支持點(diǎn)：突發(fā)劇烈胸痛，胸悶不支持點(diǎn)：無(wú)呼吸困難，非刀割樣痛，心電圖結(jié)果不支持３．肺梗死支持點(diǎn)：壓榨樣胸痛，不支持點(diǎn)：無(wú)咯血，氣促，呼吸困難，心電圖結(jié)果不支持整理ppt轉(zhuǎn)科后處理：１．完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，ＢＮＰ，ＣＴｎＩ，心臟彩超等２．抗凝，營(yíng)養(yǎng)心肌，預(yù)防心衰，抗感染等治療及相關(guān)對(duì)癥治療３．必要時(shí)行ＣＡＧ＋ＰＣＩ術(shù)整理ppt總結(jié)：溶栓適應(yīng)證１．兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)＞＝0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)＞＝0.1mV),或病史提示急性心肌梗列伴左束傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜１２小時(shí)，患者年齡＜７５歲．２．ＳＴ段顯著抬高的心肌梗死患者年齡＞７５歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮．３．ＳＴ段抬高的心肌便死，發(fā)病時(shí)間已達(dá)１２～２４小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ＳＴ段抬高者可考慮．禁忌證１．既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，１年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；２．顱內(nèi)腫瘤；３．近期（２～４周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；４．可疑為主動(dòng)脈夾層；５．入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞１８０／１１０mmＨg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；６