潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）、（\o"Gastroenterology."Gastroenterology2006Mar;130(3):935–9）。1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：（1）（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋海?）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4.黏膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。（1）活動期：1）固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；2）隱窩有急性炎細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3）隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；4）可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。（2）緩解期：1）中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；2）隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3）腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；4）潘氏細胞化生。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。（2）具備1項同時，具備2或3項中之任何一項，可擬診為本病。（3）如再加上4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。（4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發(fā)作情況。（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認真尋找病因。臨床嚴(yán)重程度的判斷：（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；（2）中度：介于輕度和重度之間；（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）和（\o"Gastroenterology."Gastroenterology2006Mar;130(3):935-9）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動期：1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。2.糖皮質(zhì)激素：對上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17–18日。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白;（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；（5）腫瘤標(biāo)志物；（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時）。（七）治療方案與藥物選擇。1.水楊酸制劑：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。（1）日。（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對水楊酸類藥物反應(yīng)不好時，可予糖皮質(zhì)激素，強的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外