外生殖器畸形兒童血清苗勒管抑制物質(zhì)的檢測(cè)

外生殖器畸形兒童血清苗勒管抑制物質(zhì)的檢測(cè)

外生殖器的性別模糊畸形通常指的是46、xy、或嵌合體、母親和兩個(gè)框架的外生殖器?；蛘呤?6和xy類(lèi)型的外生殖器，它們可以模棱兩可地顯示男性疾病。對(duì)這類(lèi)疾病的性別判斷不能僅依靠核型、體檢或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)“睪丸”,還應(yīng)依靠性腺的組織類(lèi)型。近年研究發(fā)現(xiàn)睪丸支持細(xì)胞合成的苗勒管抑制物質(zhì)(MIS)是青春期前鑒別性腺組織學(xué)類(lèi)型有用而又可靠的標(biāo)記物。本研究通過(guò)檢測(cè)41例外生殖器性別模糊畸形兒童血清MIS濃度,探討MIS在病因?qū)W診斷中的價(jià)值。數(shù)據(jù)和方法一、第二性征及病理結(jié)果社會(huì)性別為男孩者31例,社會(huì)性別為女孩者10例。為男孩者,陰莖發(fā)育差,似陰蒂,陰囊分裂并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,尿道開(kāi)口于陰囊或會(huì)陰;17例在陰囊可觸及雙側(cè)睪丸,5例在陰囊觸及一側(cè)睪丸、另一睪丸位于腹股溝,9例在陰囊或腹股溝均未觸到睪丸(5例腹股溝探查發(fā)現(xiàn)睪丸,4例腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)睪丸)。染色體檢查,核型為46,XY29例,46,XX1例,46,XX/46,XY1例。手術(shù)前均診斷為尿道下裂,手術(shù)證實(shí)29例為尿道下裂;另2例中的1例為24歲者,有典型的男性第二性征,以“陰囊型尿道下裂并雙側(cè)隱睪”診斷而手術(shù),腹股溝探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮圓韌帶及輸卵管樣組織,并可見(jiàn)子宮闊韌帶及睪丸,盆腔內(nèi)可見(jiàn)子宮、子宮頸及陰道上段,核型為46,XX/46XY;另1例12歲,以“陰囊型尿道下裂并雙側(cè)隱睪”手術(shù),術(shù)中在雙腹股溝見(jiàn)發(fā)育不良的睪丸、卵巢及輸卵管傘,盆腔可見(jiàn)發(fā)育不良的子宮,核型為46,XX。以上2例均經(jīng)病理證實(shí)。社會(huì)性別為女孩者,陰蒂肥大似陰莖,大小陰唇發(fā)育較差。3例會(huì)陰可見(jiàn)尿道及陰道開(kāi)口,7例僅有1個(gè)開(kāi)口;有2例在雙腹股溝可觸及活動(dòng)度較大、類(lèi)似睪丸的結(jié)節(jié)。核型,46,XX9例,46,XX,t(1,12),(12p1q,1p12q)1例。雙側(cè)腎上腺CT檢查,8例為雙側(cè)腎上腺增生;B超檢查8例可見(jiàn)子宮及卵巢。術(shù)前診斷為女性假兩性畸形8例,兩性畸形及雙側(cè)隱睪各1例。2例經(jīng)腹腔鏡探查未見(jiàn)子宮及卵巢,其中1例會(huì)陰可見(jiàn)深1.5cm的陰道,雙腹股溝均為卵睪,核型為46,XX;另1例右腹股溝為卵巢,左側(cè)為睪丸,核型為46,XX。以上2例均經(jīng)病理證實(shí)。6例術(shù)中見(jiàn)于尿道開(kāi)口后方可見(jiàn)隱藏在后聯(lián)合深部的陰道開(kāi)口,陰道前壁與尿道后壁緊貼在一起。二、血清mis檢測(cè)測(cè)定病例組41例患兒(Ⅰ組),作為對(duì)照同時(shí)測(cè)定無(wú)外生殖器疾患的同年齡組52例男性兒童(Ⅱ組)和11例女性兒童(Ⅲ組)血清MIS水平。取周?chē)o脈血2ml,1500r/min離心5min,吸取血清,-70℃保存。酶聯(lián)免疫試劑盒為DSL公司(DiagnosticSystemsLaboratories,Inc.)產(chǎn)品,MIS檢測(cè)范圍為0.017ng/ml。測(cè)定MIS標(biāo)準(zhǔn)物的吸光度A值,繪制MIS濃度與吸光度A值之間關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)曲線。檢測(cè)各樣品的吸光度A值。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線,插值法求出樣品的MIS濃度。三、統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。P<0.05,認(rèn)為有顯著性差異。正常女童血清mis的年、月在≤1歲、1~4歲、5~7歲及8~9歲這4個(gè)年齡組中,病例組與對(duì)照組兒童的平均年齡分別為(10.9±0.4)個(gè)月與(9.6±0.6)個(gè)月,(3.1±0.52)歲與(2.8±0.47)歲,(6.5±1.0)歲與(6.8±1.5)歲,(8.7±0.42)歲與(8.5±0.72)歲。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異(P值均小于0.05)。從表1中可知≤1歲、1~4歲、5~7歲及8~9歲這4個(gè)年齡段患兒血清MIS水平與正常男孩無(wú)明顯差異(P>0.05),但是<1歲組的患兒中,有1例血清MIS水平明顯高于其他患兒,為185.8ng/ml。>9歲組的2例患兒分別為12歲和24歲,血清MIS水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。11例正常女童MIS血清濃度為(0.625±0.32)ng/ml。社會(huì)性別為女孩的10例中,5例MIS檢測(cè)不到,3例水平極低(分別為0.8、0.3及0.7ng/ml),另外2例分別為14.2ng/ml與9.5ng/ml。有睪丸組織的33例中,32例中MIS水平較高;而無(wú)睪丸組織的8例,MIS水平均呈極低水平。MIS確定睪丸組織的敏感性為97.0%(32/33),特異性為100%(8/8)。存在睪丸組織的33例中,30例有Y染色體,3例無(wú)Y染色體;而無(wú)睪丸組織的8例中均無(wú)Y染色體。Y染色體確定睪丸組織的敏感性為90.9%(30/33),特異性為100%(8/8)。mis是新生兒發(fā)育的重要指標(biāo)之一臨床上常見(jiàn)的小兒外陰性別模糊的疾病主要有尿道開(kāi)口于陰囊或會(huì)陰的近端型尿道下裂(尤其是合并陰囊分裂、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位者)、真兩性畸形、女性假兩性畸形、男性假兩性畸形以及性腺發(fā)育不全。從醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)角度均要求應(yīng)盡快地對(duì)患兒的性別進(jìn)行正確的鑒別,延誤診斷可能導(dǎo)致以后生理與心理的紊亂或性腺的惡變。對(duì)此類(lèi)疾病采用何種方法確定性腺的組織學(xué)類(lèi)型是小兒泌尿外科醫(yī)生所面臨的一個(gè)棘手的問(wèn)題。目前,評(píng)價(jià)外生殖器性別模糊患兒的性腺組織學(xué)類(lèi)型仍廣泛采用檢測(cè)血液中睪酮的基礎(chǔ)值及hCG刺激后睪酮的水平。小嬰兒及青春期男孩血液中睪酮基礎(chǔ)水平較高,此時(shí)檢測(cè)血液中睪酮的含量對(duì)確定性腺的組織學(xué)類(lèi)型是很有益的;然而對(duì)較大的嬰兒至青春期前的兒童由于血液中睪酮及促性腺激素水平較低,常采用肌注hCG后再檢測(cè)血液中睪酮的濃度。hCG刺激試驗(yàn)不僅是一種侵襲性檢查,而且青春期前睪丸對(duì)短期的hCG注射反應(yīng)差,尤其是對(duì)位于腹腔內(nèi)的睪丸。因此人們的研究視線逐漸轉(zhuǎn)移到睪丸支持細(xì)胞(sertolicell)的功能。苗勒管抑制物質(zhì)(MIS)是一種由胎兒睪丸Sertoli細(xì)胞合成、分泌的激素,是由Jost于1947年首先發(fā)現(xiàn)并命名。MIS是相對(duì)分子量為145×103同型二聚體糖蛋白,是TGFβ生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子家族中的一員。在男性胎兒,懷孕8周MIS開(kāi)始分泌,一直持續(xù)到生后。出生后MIS濃度有一短暫下降,峰值在3~6個(gè)月,嬰兒期維持,隨后緩慢下降,在青春期前迅速下降,成人維持在2~5ng/ml。而女性在青春期前很難檢測(cè)到MIS的存在,成人維持在2~5ng/ml。MIS的生理作用主要為抑制男性胚胎苗勒管的發(fā)育,促進(jìn)其退化,并在胎睪下降過(guò)程中起重要作用。因此,Josso認(rèn)為MIS能特征性地反映Sertoli細(xì)胞的功能,并且提供了非侵襲性評(píng)價(jià)曲細(xì)精管的方法。可以作為青春期前兒童睪丸組織存在有用并且可靠的指標(biāo)。Misra等的研究顯示MIS預(yù)測(cè)睪丸組織的敏感性為92.9%,特異性為100%;而傳統(tǒng)的染色體檢查Y染色體存在預(yù)測(cè)睪丸組織的敏感性為53.6%,特異性為100%。本組MIS的敏感性為97.0%、特異性為100%,而Y染色體的敏感性為90.9%、特異性為100%。真兩性畸形中核型80%為46,XX,本組該類(lèi)畸形較少,故Y染色體的敏感性高于Misra的報(bào)道。Y染色體存在提示睪丸組織的存在,沒(méi)有Y染色體并非說(shuō)明無(wú)睪丸組織;而正常水平的MIS提示有功能的睪丸組織的存在,極低或檢測(cè)不到一般提示不存在有功能的睪丸組織。因此,MIS是青春期前檢測(cè)睪丸功能的敏感的、特異的標(biāo)記物,優(yōu)于核型作為判斷性腺的依據(jù)。本組31例術(shù)前診斷為尿道下裂患兒中,28例MIS水平正常,與Rey的結(jié)果相似,提示有功能的睪丸組織。而社會(huì)性別為女性者中,8例MIS水平極低或檢測(cè)不到,提示不存在有功能的睪丸組織,與臨床證實(shí)全為女性假兩性畸形的結(jié)果完全吻合。然而社會(huì)性別為男性者中,有1例MIS檢測(cè)不到,經(jīng)病理證實(shí)為苗勒管殘留綜合征。因此,當(dāng)MIS水平極低乃至檢測(cè)不到時(shí),首先要考慮女性假兩性畸形,必要時(shí)仍要采用hCG診斷試驗(yàn)或性腺組織活檢以除外男性性腺部分或完全發(fā)育不良及苗勒管殘留綜合征。另外,社會(huì)性別為男性和女性病例中分別有1例和2例MIS水平明顯低于正常男孩但高于女孩,病理證實(shí)為真兩性畸形。Becker認(rèn)為真兩性畸形患兒睪丸間質(zhì)細(xì)胞和支持細(xì)胞同時(shí)下降,表現(xiàn)為血清MIS及睪酮水平同時(shí)下降;而苗勒管殘留綜合征睪丸細(xì)胞數(shù)量正常但支持細(xì)胞功能障礙,因此MIS下降但睪酮正常。因此,檢測(cè)血清MIS可以較準(zhǔn)確地反映外生殖器性別模糊患兒性腺的組織學(xué)狀態(tài)。值得注意的是本組有1例11個(gè)月患兒,術(shù)前及術(shù)后均診斷為“尿道下裂”,而血清MIS高于正常值2倍以上。根據(jù)Rey提出的利用MIS診斷雄激素不敏感綜合征的標(biāo)準(zhǔn),該患兒應(yīng)首先考慮為雄激素不敏感綜合征,并進(jìn)一步行分子生物學(xué)檢查。Sultan等認(rèn)為雄激素不敏感應(yīng)早期診斷,因?yàn)榧词雇饪浦亟?陰莖也不能發(fā)育至擁有正常男性的性功能。為了避免患兒父母的心理創(chuàng)傷,應(yīng)及早將社會(huì)性別確定為女性。但我們認(rèn)為對(duì)于雄激素不敏感綜合征患兒,需根據(jù)外生殖器畸形的程度及對(duì)雄激素的反應(yīng)程度決定性別的選擇。如患兒的陰莖小于標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)雄激素?zé)o反應(yīng),主張按女性生活。而對(duì)陰莖有一定長(zhǎng)度且對(duì)大劑量雄激素有反應(yīng)的患兒則可按男性生活,給予雄激素使陰莖增大,同時(shí)了解對(duì)雄激素的敏感程度,以后需糾正隱睪和外生殖器整形。因此,檢測(cè)血清MIS可以初步篩選出雄激素不敏感綜合征病人,確診有賴(lài)于分子生物學(xué)檢查。對(duì)外生殖器性別模糊的患兒檢測(cè)MIS可以為確