心力衰竭(Heart-Failure) 醫(yī)學(xué)講座教學(xué)課件

心力衰竭(HeartFailure)定義:心臟結(jié)構(gòu)性疾病心臟功能性疾病心室充盈不足射血下降器官、組織灌注不足肺、體循環(huán)淤血呼吸困難水腫和/或和/或心力衰竭與心功能不全

(heartfailure&Cardiacinsufficiency)心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。

心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。病因：舒縮功能障礙缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心臟負荷過重壓力負荷容量負荷誘因：誘發(fā)心衰的重要因素感染：吸吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎是易漏診的誘因。心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)心衰；心房顫動是最常見的心律失常之一，快速房顫是最重要的誘因。血容量過多：鈉水潴留、輸液過多等。應(yīng)急反應(yīng)：體力勞累、情緒激動、手術(shù)、妊娠分娩等。治療不當：停用基礎(chǔ)治療、洋地黃中毒?；A(chǔ)疾病加重或并發(fā)癥：如心梗、風(fēng)濕活動、甲亢、貧血。病理生理：心力衰竭是一種進行性疾病代償機制是心衰發(fā)生、發(fā)展過程中的一柄雙刃劍病理生理：Frank-Starling機制增加前負荷回心血量左室舒張末壓心排血量

心房壓、靜脈壓

肺充血、肺水腫病理生理：交感神經(jīng)興奮性增強交感N興奮性心率心排血量

心肌耗氧

直接心肌毒性病理生理：腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)（RAS）病理生理心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））:擴血管,利鈉評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）:縮血管,抗利尿

3.內(nèi)皮素（endothelin）:縮血管,細胞肥大病理生理：心肌改建與心室重構(gòu)（myocardialremodelingandventricularremodeling）：指在持續(xù)負荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。心肌肥大（myocardialhypertrophy）細胞水平，心肌細胞體積的增大（不強調(diào)數(shù)量的增加）；心肌改建（myocardialremodeling）：組織水平稱為心肌改建；心室重構(gòu)（ventricularremodeling）：器官水平稱為心室重構(gòu)（或心室重塑）；分子改建（molecularremodeling）：分子水平稱分子改建（即蛋白質(zhì)表達譜的改變。病理生理病理生理：舒張功能不全舒張功能障礙(主動)舒張期充盈不足心排血量（伴收縮功能不全）順應(yīng)性(被動)舒張末壓肺充血心力衰竭分類按病變累及部位:左心衰竭(left-sidedheartfailure)右心衰竭(right-sidedheartfailure)全心衰竭(wholeheartfailure)心力衰竭分類按心衰發(fā)展速度:急性心力衰竭(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)心力衰竭分類按心肌舒縮功能:收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)舒張性心力衰竭(diastolicheartfailure)心力衰竭分期心力衰竭分期A期有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

C期有器質(zhì)性心臟病且以往或當前有心衰癥狀

D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心力衰竭的分級-NYHA分級Ⅰ級：有心臟病，日?；顒恿坎皇芟?。Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動輕度癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動有癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下有明顯癥狀，體力活動后加重。心力衰竭的分級6分鐘步行試驗：重度心功能不全：＜150米中度心功能不全：150~425米輕度心功能不全：426~550米慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿是心血管疾病最主要的死亡原因冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.

SeverityofHeartFailure

ModesofDeath12%24%64%CHFOtherSuddenDeathn=103NYHAII26%15%59%CHFOtherSuddenDeathn=103NYHAIII56%11%33%CHFOtherSuddenDeathn=27NYHAIV臨床表現(xiàn)—左心衰竭肺淤血及心排血量降低呼吸困難：勞力性呼吸困難

端坐呼吸

夜間陣發(fā)性呼吸困難

急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心慌少尿、腎功能損害最早出現(xiàn)的癥狀隨運動量增加癥狀加重最嚴重的形式臨床表現(xiàn)—左心衰竭體征肺部羅音：哮鳴音，濕性羅音心臟體征：奔馬律臨床表現(xiàn)—右心衰竭體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)—右心衰竭體征水腫頸靜脈怒張肝臟腫大心臟體征特點：①下垂性、對稱性、壓陷性②胸腔積液----雙側(cè)或右側(cè)①右心衰主要體征②肝頸回流征具有特征性可致心源性肝硬化心力衰竭—全心衰竭左心衰右心衰

肺淤血癥狀減輕全心衰

主要表現(xiàn)為心排量下降實驗室檢查X線超聲心動圖放射性核素檢查心-肺吸氧運動試驗有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查實驗室檢查—X線檢查心臟大小及外形肺淤血二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全正位兩肺淤血，肺門影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明顯，肺動脈段凸出，主動脈球大小正常。實驗室檢查—X線檢查實驗室檢查—X線檢查實驗室檢查—超聲及放射性核素心臟結(jié)構(gòu)：腔室大小、瓣膜活動、室壁厚度等心功能：收縮功能、舒張功能診斷的四個層次慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素鑒別診斷浮腫上腔靜脈回流受阻：心包積液、縮窄性心包炎下腔靜脈回流受阻：肝硬化腹水其他心力衰竭治療治療策略：原則、目的

非臨床心衰：

治療原發(fā)病—防止心衰發(fā)生

調(diào)節(jié)代償機制—緩解癥狀

臨床心衰：

糾正血液動力學(xué)—改善生活質(zhì)量，提高運動耐量防止心肌損害加重—延長壽命，降低死亡率心衰治療沿革強心、利尿、擴血管擴血管、利尿、強心利尿、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、強心藥物治療階梯A期ACE-I

orARB+B期

BetaBlocker+C期

DiureticsDigitalisHydralazineNitrates治療方法病因性治療：去除或限制病因，消除誘因一般性治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)性治療：利尿、ACEI及ARB、

-阻滯劑選擇性治療：擴血管、正性肌力藥物治療進展：醛固酮受體拮抗劑心臟再同步化治療、心臟移植利尿劑機制：降低心臟前負荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持

不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿劑分類①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide，速尿）用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）注意高鉀ACEI注意事項：心衰治療的基石，降低死亡率，改善預(yù)后各種ACEI均可選用

適用于心功能A（多種危險因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN

、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄ARB與醛固酮受體拮抗劑ARB作用與ACEI相似作為ACEI替代治療除干咳外，副作用與AECI相似醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯副作用：高血鉀正性肌力藥洋地黃類非洋地黃類：

腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)

長期應(yīng)用增加死亡率洋地黃應(yīng)用：改善癥狀、減少住院、提高運動耐量、不增加生存率藥理作用—正性肌力、負性頻率、負性傳導(dǎo)、異位興奮適應(yīng)證—取決于降低室壁張力的氧耗下降與正性肌力氧耗增加之和心力衰竭是主要適應(yīng)征心臟擴大、尤其是伴房顫者最佳

室上性快速性心律失常

洋地黃禁忌證--肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死早期緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、甲亢性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒洋地黃常用制劑制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛花甙K急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎應(yīng)用原則：維持量法

個體化原則洋地黃中毒洋地黃中毒表現(xiàn)：各類心律失常：最常見室性早搏胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視洋地黃中毒處理：立即停藥糾正低鉀禁用電復(fù)律?受體阻滯劑對抗交感神經(jīng)激活，提高運動耐受量，降低死亡率負性肌力，小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持?受體阻滯劑撤藥綜合征禁忌證：支氣管痙攣、心動過緩、二度房室傳導(dǎo)阻滯血管擴張劑改善血液動力學(xué)，緩解癥狀種類：動脈擴張劑：肼苯達嗪、ACEI靜脈擴張劑：硝酸酯類動、靜脈擴張劑：硝普鈉、哌唑嗪適應(yīng)證：主要用于急性心衰禁忌證：瓣膜狹窄，左室流出道梗阻舒張性心衰治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、

-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑急性心力衰竭定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因：急性心肌收縮力

：急性心肌梗死、嚴重心肌炎