失血性休克的護(hù)理

失血性休克的護(hù)理ICU

紀(jì)秀妮

2015.2概念一、休克：是機(jī)體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的病因及分類一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。二、分類：休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和血流動力學(xué)變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:失血量低于20%（＜800ml）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。休克的臨床表現(xiàn)休克期:失血量達(dá)20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期失血量超過40%（＞1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則

休克的護(hù)理

1.補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量2.改善組織灌注3.增強心肌功能4.保持呼吸道通暢5.預(yù)防感染6調(diào)節(jié)體溫7病情觀察8糾正酸堿失衡和應(yīng)用皮質(zhì)激素補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

(1)置于重危病室,并設(shè)專人護(hù)理.(2)迅速建立1~2條靜脈輸液通道.如周圍血管萎陷應(yīng)立即行中心靜脈插管,可同時監(jiān)測CVP.(3)合理補液先晶后膠、先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀.(4)詳細(xì)記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù).(5)嚴(yán)密觀察病情變化

.失血性休克的護(hù)理措施中心靜脈壓與補液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗:取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)⒈血壓90mmHg以上

⒉脈壓20mmHg以上

⒊中心靜脈壓6～12cmH2O

⒋舒張壓40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小時30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意識清楚

改善組織灌注

（1）取休克體位使用抗休克褲:可增加回心血量及改善組織灌注。（2）應(yīng)用血管活性藥物:提升血壓,改善微循環(huán).小劑量、低濃度、慢速度、常監(jiān)測、及時調(diào)整均勻滴入，嚴(yán)密觀察、開始每5–10’測Bp一次，平穩(wěn)后調(diào)整防藥液外滲增強心肌功能對于心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。保持氣道通暢觀察呼吸，監(jiān)測血氣，缺氧情況呼吸＞30、＜8次/min危重給氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困難、缺氧——及早使用呼吸機(jī)防誤吸、窒息鼓勵深呼吸、活動上肢預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌措施、預(yù)防感染正確使用抗生素協(xié)助咳嗽、排痰保持床單清潔、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受壓部位做好管道護(hù)理，防止逆行感染調(diào)節(jié)體溫密切觀察體溫體溫過高要及時降溫，驟升40℃、驟降36℃危重體溫過低：保暖，室溫20℃±，病情觀察根據(jù)實際情況，測生命體征尿量：每小時不少于25ml，尿量是反映腎臟血流量重要指標(biāo)，休克患者應(yīng)給予流量尿管，觀察尿量的顏色和比重，記錄出入量。觀察意識.面色.皮溫.瞳孔等預(yù)防意外損傷

做好記錄

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。

糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂主要是糾正代謝性