臁瘡護(hù)理查房課件

脈管一科護(hù)理查房----臁瘡1脈管一科李亞平

2016年7月查房?jī)?nèi)容2臁瘡的相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)定義臁瘡是指發(fā)生在小腿中下部的慢性潰瘍，又稱褲口毒、裙邊瘡。臁

瘡經(jīng)久不愈，好復(fù)發(fā)，老爛腿3負(fù)重遠(yuǎn)行4濕

疹外

傷久

立病因蚊蟲(chóng)咬傷病因臨床表現(xiàn)初起小腿腫脹、色素沉著、沉重感，局部青筋怒脹，朝輕暮重，逐年加重，或出現(xiàn)淺靜脈炎、淤積性皮炎、濕疹等一系列表現(xiàn)5臨床表現(xiàn)繼而在小腿下1/3處（足靴區(qū)）內(nèi)臁或外臁的皮膚出現(xiàn)裂縫，自行破潰或抓破，糜爛、滋水淋漓，潰瘍形成，當(dāng)潰瘍擴(kuò)大到一定程度時(shí)，邊緣趨穩(wěn)定，周圍紅腫，或日久不愈，或經(jīng)常復(fù)發(fā)。6臨床表現(xiàn)后期瘡口下陷，邊緣高

起形如缸口，滋水穢濁，瘡面周圍皮色暗紅或紫

黑，或四周起濕疹而癢，日久不愈。繼發(fā)感染則

潰瘍化膿，或并發(fā)出血。嚴(yán)重時(shí)潰瘍可擴(kuò)大上至

膝下到足背、深達(dá)骨膜。7常見(jiàn)證候要點(diǎn)濕熱毒蘊(yùn)癥瘡周有癢痛，瘡面腐肉較多，或穢臭難聞，瘡周皮膚灼熱，可伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，夜難入寐。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。8常見(jiàn)證候要點(diǎn)濕熱瘀阻證瘡面腐肉未完全脫盡，膿水淋漓，大便秘結(jié)。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈數(shù)。9常見(jiàn)證候要點(diǎn)氣虛血瘀癥瘡面腐肉已盡，新肌難生或

不生，肉芽色暗淡不鮮，膿水清

稀。舌質(zhì)淡，或有瘀斑，舌苔薄，脈細(xì)。10查房?jī)?nèi)容11一、病情介紹二、藥物治療三、局部治療四、護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素五、護(hù)理措施及護(hù)理效果六、健康宣教患者基本資料12患者劉忠月，18床，女，48歲，住院號(hào)648141，于2016年6月23日入院。中醫(yī)診斷：臁瘡（氣虛血瘀）西醫(yī)診斷：下肢潰瘍病情介紹13主因:右下肢局部破潰7月余加重3天現(xiàn)主癥：右下肢中段脛骨面瘡面，大小約2*6cm，少量滲液、紅腫，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈細(xì)。病情介紹14入院生命體征T：36.4℃P：76次/分R：16次/分BP：109/79mmHg病情介紹15既往史：4年前因車禍致腰椎骨折、右下肢軟組織大面積撕脫，現(xiàn)右下肢痛溫覺(jué)消失，麻木無(wú)力。病情介紹16-----輔助檢查肝功能:白蛋白:39g/L;(正常值40-55g/L）腎功能:葡萄糖:6.2mmol/L;;(正常值3.9-6.1mmol/L）血脂:脂蛋白(a):384mg/L;(正常值0-300mg/L）甲功七項(xiàng):甲狀腺球蛋白抗體:52.2IU/ml(正常值0-40IU/ml）藥物治療17注射用血塞通靜點(diǎn)以活血化瘀，小牛血清去蛋白靜點(diǎn)以營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合，注射用血栓通靜點(diǎn)以活血化瘀，消栓止痛膠囊口服以活血化瘀，清脈止痛膠囊口服以清熱利濕，氨咖黃敏膠囊口服以改善咳嗽打噴嚏、流鼻涕癥狀。中醫(yī)證屬氣虛血瘀，口服活血化瘀中藥。局部治療18局部予以中藥換藥治療，中藥外洗以活血化瘀、清熱燥濕，予以激光照射以改善局部循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合，予以針刺運(yùn)動(dòng)療法取穴為三陰交、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海、足三里、委中等，予以疏通經(jīng)絡(luò)改善痛溫覺(jué)，配合灸法灸以溫經(jīng)通絡(luò)促進(jìn)血液運(yùn)行，取穴為神厥、關(guān)元、氣海、足三里（雙），穴位貼敷治療取穴天突、肺俞（雙）、風(fēng)府（雙）以改善咳嗽癥狀。護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素191、皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致慢性潰瘍有關(guān)。2、下肢活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。3、焦慮：與病情反復(fù)變化，遷延不愈有關(guān)。4、并發(fā)癥：深靜脈血栓形成。護(hù)理措施及護(hù)理效果20皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致慢性潰瘍有關(guān)。措施：1.保持創(chuàng)面清潔干燥。保護(hù)患肢。觀察創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚的情況：膿腐的顏色氣味、皮膚的色澤、冷暖變化及局部毛發(fā)干枯脫落情況。效果：創(chuàng)周腫脹減輕。護(hù)理措施及護(hù)理效果21下肢活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。措施：1、臥位時(shí)抬高患肢30度，促進(jìn)靜脈血液回流。2、增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。3、勾腳運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。4、病情穩(wěn)定后穿彈力襪。效果：活動(dòng)耐力改善。護(hù)理措施及護(hù)理效果焦慮：與病情反復(fù)變化，遷延不愈有關(guān)措施：1、向患者講解疾病的誘因2、對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)健康宣教3、與患者溝通，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)效果：病人焦慮減輕。22護(hù)理措施及護(hù)理效果并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成。措施：1、雙下肢做適量的運(yùn)動(dòng)。2、避免盤(pán)腿或雙腿在膝部交叉坐位，或長(zhǎng)時(shí)間的站位及坐位防勞累。效果：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。23短期目標(biāo)：腫脹消除，新肌開(kāi)始生長(zhǎng)，緩解焦慮。（1個(gè)月后新鮮肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)，焦慮減輕）中期目標(biāo)：創(chuàng)面縮小或愈合。（出院時(shí)）長(zhǎng)期目標(biāo)：防復(fù)發(fā)，病人掌握預(yù)防措施。治療目標(biāo)24健康指導(dǎo)每日清洗瘡面和瘡周皮膚，保持清潔、干燥指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶或彈力襪，以保護(hù)瘡面和瘡周皮膚。25瘡面護(hù)理勤剪指甲，避免搔抓，注意肢體保暖。晨起時(shí)抬高患肢，排空淺靜脈內(nèi)血液。從足心開(kāi)始，將彈力繃帶向上纏繞到膝下，粘扣固定。彈力繃帶纏繞松緊適度，特別注意足踝部，因此處位置最低，若松緊度不適易造成局部水腫。包扎彈力繃帶后，活動(dòng)時(shí)應(yīng)自覺(jué)舒適，無(wú)酸脹、疼痛等不適。26健康宣教使用彈力襪告訴患者彈力繃帶或彈力襪的治療作用及正確的使用方法，穿合適的彈力襪并保持各部壓力均勻，囑勿擅自停用。對(duì)著彈力襪及繃帶者應(yīng)每日檢查皮膚有無(wú)破損及壓痛。27健康指導(dǎo)3.臥床時(shí)抬高患肢15～30°，觀察趾端血運(yùn)是否正常。蹺二郎腿，教會(huì)患者腿部按摩4.避免久行久立、5.指導(dǎo)患者進(jìn)行勾腳、踮腳運(yùn)動(dòng)，八段錦。生活起居1.注意休息，適度活動(dòng)；忌煙酒2.防止肢體的碰28傷、壓傷、擦傷、燙傷、凍傷等健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者健康、合理飲食。宜食清淡、易消化的高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素的食材，如瘦肉、山楂、大棗、蓮子、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。食療方：薏苡仁黃豆汁、黃鱔粥等。忌食辛辣、油炸、燒烤、高脂肪食物及海鮮發(fā)物。氣虛血瘀飲食護(hù)理29健康指導(dǎo)情志護(hù)理3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友給予情感支持。1.采用暗示療法、說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法，引導(dǎo)患者自覺(jué)地戒除不良心理因素，調(diào)和情志。4.鼓勵(lì)病友間相互交流治療體會(huì)，提高認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心。2.責(zé)任護(hù)士多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。30小腿肌肉鍛煉31你今天勾腳/踮腳了嗎？護(hù)理教學(xué)查房32什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展33一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebased

study

CBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problem

basedlearning

PBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。34提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量目

的

意

義35教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、

查體、查閱資料、提

問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。隨機(jī)式方法臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房36三、護(hù)理教學(xué)查房的類型37按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：1以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。2以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）3以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。4以護(hù)理管理為中

心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)38按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房以問(wèn)題為基帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷線展開(kāi)討論，

計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為②以護(hù)理程序基礎(chǔ)查房 為框架查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)

B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人

C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用39以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房401評(píng)估2診斷3計(jì)劃4實(shí)施5評(píng)價(jià)41護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)42學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL43護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇普通病例疑難危重病例1

2

3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)44四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右12查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)453教學(xué)查房要求：學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)46查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位(4)47(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施48（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序查房準(zhǔn)備與要求4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)病人左側(cè)床尾49其他護(hù)生、護(hù)士主查護(hù)生(士)及指導(dǎo)老師（帶教老師）責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)生、護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士教學(xué)查房的程序50（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房（1）

老師說(shuō)明目的責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)主查人護(hù)理評(píng)估主查人評(píng)價(jià)5112

3病人基本情況52病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序53（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等54教學(xué)查房的程序55（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論56介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題教學(xué)查房的程序（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。57五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）58（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）59（三）、床旁查房1、注意禮貌