麻醉后寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展

麻醉后寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展

概論麻醉后寒戰(zhàn)的定義。麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生原因及機(jī)制。麻醉后寒戰(zhàn)對機(jī)體的影響。麻醉后寒戰(zhàn)的治療措施和預(yù)防措施。麻醉后寒戰(zhàn)的定義麻醉后寒戰(zhàn)(postanestheticshivering,PAS)是指麻醉后患者蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。以往多被稱為“硫噴妥樣強(qiáng)直”、“氟烷樣強(qiáng)直”、“特發(fā)性全麻后顫抖”，其發(fā)生率可達(dá)5%～65%［1］。是臨床麻醉的常見并發(fā)癥之一。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。PAS的發(fā)生機(jī)制麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的機(jī)制還不完全清楚。根據(jù)Sesslor等l2]的研究結(jié)果,可將人體熱量的分布劃分為“中央室”和“外周室”。中央室因血流豐富、散熱少,溫度波動(dòng)幅度較小,其溫度稱“核心體溫”;外周室血流相對較小,溫度受外界環(huán)境的影響較大。正常情況下,寒冷時(shí)機(jī)體外周血管收縮,中央室和外周室之間的熱量交換減少,體內(nèi)熱量流失也較少,中央室溫度保持相對恒定。而麻醉狀態(tài)下,交感神經(jīng)功能被阻滯,外周血管對低溫刺激的應(yīng)答減弱,體熱由中央室快速傳導(dǎo)至外周室(熱量重新分布),中央室溫度快速降低,刺激機(jī)體溫度感受器引起寒戰(zhàn)應(yīng)答。PAS的機(jī)制

Rosenberg等l3]認(rèn)為,麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生與麻醉后各級(jí)神經(jīng)中樞復(fù)蘇的速度和順序不同有關(guān),如脊髓反射中樞比大腦反射中樞復(fù)蘇快,引起自發(fā)性肌肉顫動(dòng),是不自主神經(jīng)反射的結(jié)果。PAS的發(fā)生原因1、麻醉因素：①揮發(fā)性麻醉藥物恢復(fù)過程中的特異性反應(yīng)。②機(jī)械通氣可使氣管內(nèi)散熱增加，引起額外的熱量丟失。③某些藥物可使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致皮膚散熱增加，皮膚表面熱量大量散失后引發(fā)寒戰(zhàn);④肌松藥作用于全身骨骼肌，干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞，使骨骼肌產(chǎn)熱大幅度減少;

PAS發(fā)生的原因

⑤與麻醉方式的選擇有關(guān)。羅哌卡因進(jìn)行單次蛛網(wǎng)膜腔阻滯較羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中麻醉效果較好，患者寒戰(zhàn)和惡心情況顯著改善［4］。舒芬太尼在老年患者術(shù)后采取皮下自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛效果相似，但皮下自控鎮(zhèn)痛操作更加簡單，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率更低［5］。

PAS發(fā)生的原因2、其他因素：①低溫:冷可刺激體表溫度受體和顱內(nèi)溫度神經(jīng)元,同時(shí)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,促使肌肉震顫、心肺活動(dòng)增強(qiáng)、產(chǎn)熱,借以保持體內(nèi)熱平衡。②致熱原:術(shù)中輸血和/或輸注某些液體治療過程中,患者可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高時(shí)達(dá)41℃,同時(shí)伴有惡心、頭疼等癥狀,系所輸?shù)难?或液體中的致熱原引起,致熱原可使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡。PAS發(fā)生的原因

③患者自身因素:Tewari等［6］研究表明，麻醉后年輕病人發(fā)生寒戰(zhàn)的概率比老年病人高，這可能與年輕病人機(jī)體對低溫的保護(hù)更加完善有關(guān)。Crossley等［7］則通過研究觀察2595例麻醉后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比女性患者更高，青壯年患者高于小兒和老年患者，而寒戰(zhàn)發(fā)生概率與患者的身高、體質(zhì)量并沒有明顯關(guān)系。④此外，對于一些時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后寒戰(zhàn)幾率更高，可能與機(jī)體受損后釋放更多的細(xì)胞因子有關(guān)，如白細(xì)胞介素－6、腫瘤壞死因子等，這些細(xì)胞因子可引起體溫調(diào)定點(diǎn)失衡，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)［8］.PAS對機(jī)體的影響1.機(jī)體代謝率顯著升高，機(jī)體耗氧量增加，氧耗為通常的2~5倍，同時(shí)二氧化碳和乳酸生成增多，機(jī)體通過加強(qiáng)呼吸和心肺做功來代償，心肺負(fù)荷量因此增加，對危重病人可導(dǎo)致心肺功能衰竭。2.動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)體溫低于35℃的病人，心肌缺血比例明顯高于體溫正常的病人。3.低體溫寒戰(zhàn)，血小板功能可遭到損害，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)抑制，失血量顯著增加，輸血量增多。4.寒戰(zhàn)可增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓。PAS的治療1.藥物治療：

①中樞興奮藥:其代表藥物是多沙普侖，其機(jī)制可能是多沙普侖可通過頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，直接興奮延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，加快大腦蘇醒速度，降低寒戰(zhàn)發(fā)生的閾值。②阿片類藥物：經(jīng)典代表藥物為哌替啶，其機(jī)理主要是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ及κ受體激動(dòng)劑，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)作。此外，布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對δ受體激動(dòng)活性低，并且對μ受體具有激動(dòng)和拮抗的雙重作用。PAS藥物的治療

③α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑:其經(jīng)典代表藥物為可樂定，可樂定能刺激腦干α2－腎上腺受體，使交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少，使外周阻力、腎血管阻力、心率以及血壓降低，同時(shí)通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)的閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而達(dá)到抑制寒戰(zhàn)的目的。④曲馬多:曲馬多在脊髓節(jié)段上，具有抑制5-HT和去甲腎上腺素重吸收，減弱阿片活性，抑制疼痛信號(hào)傳遞等作用。PAS藥物的治療

⑤地塞米松：地塞米松屬于強(qiáng)效的腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗休克的作用，能減弱機(jī)體應(yīng)激反射，穩(wěn)定內(nèi)部生理環(huán)境。在一項(xiàng)術(shù)前給予小劑量地塞米松對促進(jìn)術(shù)后48h腹腔鏡婦科手術(shù)病人恢復(fù)的觀察實(shí)驗(yàn)中，利用QoＲ－40評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前小劑量應(yīng)用塞米松能夠有效減少術(shù)后惡心、疲乏、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。非藥物治療

紅外線照射有效部位主要是面部、下頜和頸部。其主要原因可能是三叉神經(jīng)支配區(qū)是體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)的一個(gè)重要的輸入信息區(qū),對該部照射取暖可終止或減少寒冷信息的輸入,從而抑制寒戰(zhàn)。PAS的預(yù)防

術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)探視患者,了解病情、對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以消除其恐懼感;注意患者圍術(shù)期的保溫,包括利用保溫毯、調(diào)整手術(shù)間的溫度濕度、吸氧、麻醉時(shí)加熱和濕化吸入氣體注加溫液體[9]等。參考文獻(xiàn)【1】KIMYS，KIMYI，SEOKH，etal．OptimalDoseofProphylac_x0002_ticDexmedetomidineforPreventingPostoperativeShivering［J］．IntJMedSci，2012，10(10):1327－1332．【2】SesslerColleen,GormanKoch,LiangLi,DanielI.Sessler,etalDur-ationofRed一CellStorageandCornPlicationsafterCardiacSurgery[J」.NEnglJMed,2008,358(12):1229一1239.【3】RosenbergLJ,RoeslerS,RolliS,etal.ReviewofParticlePhysics[J」.PhysicsLettersB,2008,667(5):l一6.【4】朱小勇．羅哌卡因單側(cè)腰麻在高齡患者下肢手術(shù)中的安全性與有效性評(píng)價(jià)［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(10):110－113。參考文獻(xiàn)［5］蔡愛球，李銳，鄧偉．舒芬太尼在老年患者術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54(11):116－118.［6］TEWAＲIA，DHAWANI，MAHENDＲAV，etal．Acomparatives_x0002_tudyevaluatingtheprophylacticefficacyoforalcloni－dineandtramadolforperioperativeshiveringingeriatricpatientsundergoingtransurethralresectionofprostate［J］．JAnesthesiaClinPharma_x0002_col，2014，30(3):340－344．［7］COWANSM，BENNELLKL，CＲOSSLEYKM，etal．Physicalther－apyaltersrecruitmentofthevastiinpatellofemoralpainsyn_x0002_drome［J］．MedSciSportsExerc，2002，34(12):1879－1885．［8］FＲANKSM