發(fā)耳電廠“626”3號汽機(jī)斷油事故調(diào)查報告

————2————1發(fā)耳電廠“6·26”3號汽機(jī)斷油事故調(diào)查報告626320:13運行，21:39分機(jī)組負(fù)荷349MW，3號機(jī)組跳閘，首出潤滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場檢查覺察，主機(jī)油箱油位65cm，汽機(jī)斷油；緊急進(jìn)展人工盤車。一、事故經(jīng)過362501:3162508時12分，熱機(jī)部汽機(jī)本體班工作負(fù)責(zé)人吳衛(wèi)賢、工作班成員兩人進(jìn)展3號機(jī)組潤滑油輸送泵更換工作。09時51分，單元長李華彬批準(zhǔn)開頭工作；62618546月2618553油輸送泵更換工作票去現(xiàn)場恢復(fù)安措；周剛拿著扳鉤到達(dá)現(xiàn)場后，先翻開3號機(jī)主油箱至主機(jī)潤滑油輸送泵進(jìn)口一次門〔翻開1\33〔翻開31翻開〔翻開2\3；19:10分周剛現(xiàn)場收回全部警示標(biāo)示牌，并告知單元長謝廷練安措已恢復(fù)。19:05分，發(fā)電部五值副操陳林接班時現(xiàn)場檢查3號機(jī)主油箱172cm，3626195127機(jī)沖轉(zhuǎn)，20:13分并網(wǎng)運行，21:38分機(jī)組負(fù)荷349MW，21:38分21321:39033故油泵自啟動，3號機(jī)組跳閘，首出潤滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場檢查覺察，主機(jī)油箱油位65cm，凈油箱油位從0升至130cm,汽機(jī)斷油跳機(jī)。事故發(fā)生后，23點30分公司總經(jīng)理林躍馬上趕到現(xiàn)場，召開現(xiàn)場會，實行緊急措施，用行車對3號汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)展盤車，每180°；同時對三號汽輪機(jī)進(jìn)展悶缸處理。6月27日，公司邀請貴州試驗院專家到現(xiàn)場對3號機(jī)進(jìn)展檢查，經(jīng)過爭論制定了《防止汽輪機(jī)大軸彎曲后續(xù)處理方案》，并按方案進(jìn)展處理。二、事故調(diào)查事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理馬上召開現(xiàn)場會，成立以總經(jīng)理為組長的事故調(diào)查組，對事故進(jìn)展調(diào)查。從26日晚開頭共對12人進(jìn)展問話調(diào)查，27日巡操周剛主動成認(rèn)其操作錯誤，并對整個操作過程照實交代。事情真相清楚之后，又對8人進(jìn)展單獨問話調(diào)查，通過對整個過程的了解，把技術(shù)培訓(xùn)、運行治理，人員構(gòu)造等方面存在的問題充分暴露出來。調(diào)查組調(diào)查員工上崗取證情況，發(fā)電部巡操周剛于2023年7月1日，經(jīng)人力資源部上崗考2023年9月19日，經(jīng)人力資源部上崗考試合格后，執(zhí)行單元長崗位工作。調(diào)查組到現(xiàn)場進(jìn)展調(diào)查，31\3；31\3；312\3；3調(diào)查組對主油箱油位報警裝臵進(jìn)展檢查，主油箱油位低及低低報警信號未發(fā)；檢查主油箱油位報警發(fā)信開關(guān)，該開關(guān)型號：UQK-66C-3-F966,廠家：上海國泰凈化儀表工程〔見附件1。主機(jī)潤滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱頂部1896mmDCS1DCS12關(guān)故障，液位低及低低信號未發(fā)出油位低信號報警。磁翻板比較，核查信號是否發(fā)出；3號機(jī)組從投運以來，由于油種浮球式液位把握器在機(jī)組運行時，不能進(jìn)展實際液位傳動試驗；液位開關(guān)校驗檢查工作，只能在機(jī)組等級檢修時才能進(jìn)展。6月26員只進(jìn)展了兩次巡檢，19點05分接班人員檢查油位后，未再巡檢油箱油位。巡檢主油箱油位，未按2小時巡檢一次的要求進(jìn)展巡檢。三、事故緣由分析及事故性質(zhì)直接緣由13號機(jī)主油箱至主機(jī)潤滑油輸送泵進(jìn)口一次門、33箱至主機(jī)潤滑油輸送泵進(jìn)口管道1號放油門翻開，3號機(jī)主油箱潤滑油自流到凈油箱，導(dǎo)致主油箱油位低，潤滑油打空泵，造成潤滑油油壓低低，汽機(jī)跳閘，是本次事故的直接緣由。間接緣由1、發(fā)電部四值單元長謝廷練，未認(rèn)真對巡操周剛進(jìn)展交代，對此重要系統(tǒng)，未引起高度重視，派人進(jìn)展監(jiān)護(hù)。2統(tǒng)檢查，造成操作人員誤操作后，未覺察閥門被翻開。3、3號機(jī)組主油箱油位發(fā)信器故障，未發(fā)油位低報警，從而未讓運行人員準(zhǔn)時覺察油位降低，準(zhǔn)時實行應(yīng)對措施。4、運行人員未按時巡檢，未準(zhǔn)時覺察油位降低。四、暴露的問題發(fā)電部員工對系統(tǒng)不生疏，技能水平低。汽機(jī)潤滑油系統(tǒng)主要閥門未懸掛“制止操作”警示牌，不能起到警示作用。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重10.2.12〔3〕3號機(jī)潤滑油主油箱油位浮球把握器接線方式不合理，兩個微動開關(guān)串聯(lián)使用，當(dāng)任意一個微動開關(guān)故障后，油位低報警信號就不能發(fā)出。主油箱油位發(fā)信裝臵因設(shè)計接線不合理，對于同一油位低報警信號的兩個微動開關(guān)接線方式是串聯(lián)方式，假設(shè)任意一個開關(guān)信號發(fā)不來，油位低報警信號就發(fā)不出來，所以同一油位低報警信號的兩個微動開關(guān)起不到雙重報警的作用。且34號機(jī)組潤滑油主油箱油位信號未作為重要報警信號進(jìn)展聲光報無視報警。電熱部對主油箱油位發(fā)信裝臵存在接線隱患未排查到，對設(shè)備存在的缺陷檢查不到位；電熱部、發(fā)電部對號機(jī)組潤滑油主油箱油位報警方式存在的隱患未排查到。作不到位，對存在的問題未引起重視，從而未對防止事故的發(fā)生實行保障措施。，人員培訓(xùn)力度缺乏，致使員工技能水平低，對危急點分析力氣缺乏。發(fā)電部安排工作時越級指揮，越級匯報，值長、單元長直接安排巡操操作，造成主操或各專業(yè)副操對設(shè)備系統(tǒng)狀態(tài)的轉(zhuǎn)變不知情。交接班過程中，未全部把握機(jī)組狀況就進(jìn)展交接班。當(dāng)班單元長、巡操對汽機(jī)油系統(tǒng)重要性生疏不夠。未嚴(yán)格執(zhí)行定期巡回檢查制度；對開機(jī)等重大操作重視不夠，未對開機(jī)過程中重要參數(shù)進(jìn)展監(jiān)視，未使用開機(jī)檢查卡對系統(tǒng)進(jìn)展檢查。公司生技部、安監(jiān)部檢查監(jiān)視不到位，對發(fā)電部巡檢工作存在問題未準(zhǔn)時覺察；生技部未認(rèn)真組織相關(guān)部門對設(shè)備存在的隱患進(jìn)展專項清理，從而未覺察設(shè)備缺陷及設(shè)計缺陷的隱患存在。五、防范整改措施〔1不流于形式；針對每個崗位，有針對性地進(jìn)展培訓(xùn)，讓員工到達(dá)自己本崗位應(yīng)需到達(dá)的技能水平。馬上將1、2、3、4號機(jī)潤滑油主油箱油位浮球把握器接線改接，將兩個微動開關(guān)并聯(lián)使用，當(dāng)任意一個微動開關(guān)動作后，油位報警信號都能發(fā)出。機(jī)組潤滑油主油箱油位低報警信號作為重要信號進(jìn)展音響報警，同時全面全部清理重要參數(shù)報警信號，并做音響報警；等級檢修時對液位報警裝臵進(jìn)展校驗檢查其牢靠性。機(jī)組增加DCS送至硬光字牌報警信號，內(nèi)容“油箱液位低”，動作規(guī)律圖如附圖〔1〕。加強隱患排查治理工作，將《防止電力生產(chǎn)重大事故二730對于汽機(jī)潤滑油處理系統(tǒng)主要閥門〔事故放油門除外〕進(jìn)展上鎖等防止誤操作的措施，并掛“制止操作”警示牌。嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，對特別工況時對重要部位及重要設(shè)備要增加巡檢次數(shù)，監(jiān)盤人員加強重要參數(shù)監(jiān)視，不能存在監(jiān)視盲區(qū)。重要系統(tǒng)檢修工作恢復(fù)后必需嚴(yán)格使用操作卡進(jìn)展設(shè)備恢復(fù)，保證機(jī)組設(shè)備系統(tǒng)處于正常運行狀況。各運行部門清理完善操作票及檢查卡。六、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)調(diào)查分析，3責(zé)任心不到位，對工作危急點分析缺乏，不嚴(yán)格執(zhí)行巡檢制度，隱患排查不力造成的責(zé)任事故。1操作，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。2工作，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任。3、發(fā)電部四值值長羅衛(wèi)，在本次事故中負(fù)確定責(zé)任。4熱部熱控班班長及設(shè)備負(fù)責(zé)人周訓(xùn)榮在本次事故中負(fù)確定責(zé)任。5、發(fā)電部巡操李長偉、楊陽、張磊未進(jìn)展巡檢；發(fā)電部三值值長李毅、單元長田光宏、五值值長吳興智、單元長汪和平對巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故負(fù)確定責(zé)任。6工程師兼發(fā)電部主任戴哲對員工培訓(xùn)工作不到位，部門員工巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故中負(fù)治理責(zé)任。7不到位，電熱部熱控二班班長周訓(xùn)榮、技術(shù)員李卓、主任師張文成、副主任唐焱、副主任王飛、主任鄭芳琪在本次事故中負(fù)次要治理責(zé)任。8設(shè)備校驗工作中存在的問題；未組織排查到油位報警存在的問生技部主任師劉素