2023肩關(guān)節(jié)周圍炎針刀臨床診療指南

肩關(guān)節(jié)周圍炎針刀臨床診療指南II目次前言 II引言 III1圍 12范引文件 13語定義 14床斷 14.1診要點(diǎn) 14.2肩炎分期 24.3鑒診斷 24.4中辨證[1] 35刀療 35.1治原則 3治有性 4原及機(jī)擇 4治安性 45.5治禁癥[19] 45.6治前估準(zhǔn)備 55.7治步驟 6后意項(xiàng) 7療期 7常不反及理 8附錄A（料）Constant關(guān)評量 10IIIIII引言肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱肩周炎（下文均簡稱“肩周炎”）[1]，是一類肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限或降低為主要臨床表現(xiàn)，除骨量減少外無其他影像學(xué)明顯異常的疾患[3]。該病起病緩慢，病程長，常見于體力勞動(dòng)者，508.79%[4]，針刀是治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的方式之一，該療法屬于介入性治療。針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論體系認(rèn)為[5]，在人體自我復(fù)修過程中,會(huì)產(chǎn)生粘連、攣縮、瘢痕、堵塞,形成新的病理因素。利用針刀的相關(guān)操作手法，可以對肩關(guān)節(jié)周圍炎病變組織縱疏橫剝、提插切割，能刺激瘢痕、粘連與攣縮，疏通堵塞，達(dá)到“通則不痛”的目的。同時(shí)，有研究證實(shí)針刀干預(yù)可以減輕肩關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)[6]，不僅可以松解粘連,還對外周致痛物質(zhì)有良性調(diào)節(jié)作用,起到外周鎮(zhèn)痛作用。目前，我國尚缺少關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎針刀治療統(tǒng)一指南，臨床治療中包括治療位點(diǎn)選擇、治療手法應(yīng)用、針具選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，從三級(jí)醫(yī)院到基層醫(yī)院，不同醫(yī)院、不同科室甚至同一科室不同醫(yī)生對于肩關(guān)節(jié)周圍炎的針刀治療都存在差異。此種情況的存在，導(dǎo)致針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的效果難以得到保證。因此，特制定本文件，以安全、有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。PAGEPAGE1肩關(guān)節(jié)周圍炎針刀臨床診療指南范圍刀從業(yè)資格的西醫(yī)醫(yī)師及治療師、政策制定者使用，也可應(yīng)用于具備針刀治療資質(zhì)的醫(yī)院及診所。下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。ZYYXH/T378肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2009）下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1針刀acupotomy：T/CACM1063-2018[30]，2.1.14]3.2肩關(guān)節(jié)周圍炎scapulohumeralperiarthritis肩周軟組織病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為特征的疾病。注1：根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，可歸屬于“漏肩風(fēng)”“肩凝”等范疇[1]。注2：肩周軟組織包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等。依據(jù)ZYYXH/T378[1]，本病診斷要點(diǎn)包括：病史特征、癥狀體征、影像學(xué)檢查。40[2]。癥狀體征包括：X參照《臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊》（2009）[3]中肩周炎的分期。本病發(fā)病過程可分為3個(gè)階段：難以入眠，壓痛范圍廣。X線檢查無異常。X本病表現(xiàn)為頸肩及背部疼痛，可伴有上臂疼痛。除疼痛感覺外，還可存在酸脹、僵硬、沉重、麻木和刺癢感。體格檢查可表現(xiàn)為頸部活動(dòng)痛性受限，頸部壓痛，頸后伸（或壓頸）致頸肩部疼痛。本病多由頸椎病變引起，配合頸椎影像學(xué)檢查及各種神經(jīng)學(xué)檢查可鑒別。（Jobe（Liftoff）MRIX患者在肩關(guān)節(jié)上舉、外展運(yùn)動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征。其表現(xiàn)為60°～120臂神經(jīng)痛是指構(gòu)成臂神經(jīng)的頸胸神經(jīng)根、臂叢或周圍神經(jīng)干，因不同原因受損，產(chǎn)生上肢疼痛。T(T-SPOTCT[1]肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部沉重感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。肩部酸痛日久，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，勞累后痛重，伴頭暈?zāi)垦！舛虘醒?、心悸失眠、四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。1（）[7-9][10、11][12]（[13-16]56項(xiàng)RCT（meta）共識(shí)建議1：建議針刀可適用于肩周炎各階段的治療。針刀治療肩周炎的基本原理是通過穿刺、小范圍切割、鈍性分離等達(dá)到減低張力、延長攣縮、降[4][6]。因此從治療原理角度分析，對于肩周炎的治療，無論是炎癥反應(yīng)為主的急性期，還是組織攣縮為主的慢性期，針刀均可以起到很好的治療作用。在臨床研究中，有學(xué)者認(rèn)為，針刀治療臨床癥狀典型、病[5,17][18]5.9[19]全身禁忌證包括：b）c）f）精神緊張不能合作者。如勉強(qiáng)接受針刀治療，可能出現(xiàn)暈針或者相反的治療效果。局部禁忌證包括：瘤，則容易出現(xiàn)大量出血；若有腫瘤，可能造成腫瘤增生、擴(kuò)散。通過視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度況進(jìn)行量化。在一條線段上畫出10等份，線段最左010034～6～10VASConstant（ConstantShoulderScore）[20]A。Constant15）（20）節(jié)活動(dòng)范圍的評分（最高40分）以及肌力的評分（最高分25分）。可在治療前后分別進(jìn)行評測，滿100準(zhǔn)備器械和用品包括：a）針刀；b）疼痛治療包，包含：彎盤、洞巾、藥杯、消毒鉗、毛邊紗布、消毒紗布、治療巾；c）無菌手套；d）0.5%碘伏消毒液；e）記號(hào)筆。）（1mg）（10mg）（2mg）mg）、多巴胺（20mg）、酚妥拉明（10mg）、硝酸甘油（5mg）、西地蘭（0.4mg）、（0.1g）（0.375g）（3mg）（0.25g）（0.5mg）、（0.5g）（20mg）50（20mL）0.9（500mL）5%（250mL）20（250mL）、10（10mL）、5%NaHCO3（250mL）搶救器械：心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸球囊面罩、呼吸機(jī)等。常用治療點(diǎn)及定位如下：1/3附著。2.5cm//（2[21]共識(shí)建議4：建議肩周炎針刀治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決定是否采用麻醉。共識(shí)建議5：建議肩周炎針刀治療前患者麻醉應(yīng)采用局部麻醉方法。治療區(qū)域局部常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾。治療前應(yīng)根據(jù)患者情況決定是否采用麻醉，如患者對疼痛敏感或耐受性較差，則建議采用局部麻醉?？捎枰悦總€(gè)治療點(diǎn)0.25%～1%利多卡因1mL局部麻醉。針刀選擇根據(jù)患者軟組織厚度及治療點(diǎn)的情況選擇相應(yīng)長度、粗細(xì)的針刀。據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，臨床常用針刀型號(hào)為：Ⅰ型4號(hào)針刀。2～3肩周炎的針刀治療手法主要分以下兩種：2～33～5共識(shí)建議8：建議肩周炎針刀治療在條件允許的情況下使用超聲引導(dǎo)輔助。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的進(jìn)展，越來越多的研究將超聲技術(shù)應(yīng)用于肩周炎的治療中，并證實(shí)了超聲引導(dǎo)下針刀治療的優(yōu)越性[23、24]。超聲引導(dǎo)下的針刀治療不僅有效性更高，更能很好的減少臨床治療不良事件的發(fā)生[25]。出針刀后局部按壓1min，待全部位點(diǎn)治療結(jié)束后予以貼敷。治療結(jié)束后觀察15min，患者無異常即可離開。囑其治療位點(diǎn)24h內(nèi)注意清潔，勿沾水，如有不適及時(shí)就診。共識(shí)建議9：建議針刀治療肩周炎2次～5次為一個(gè)療程，根據(jù)患者具體病情做個(gè)體化調(diào)整。105～7治療采取每5天～7天一次，2次～5次為1個(gè)療程。也可根據(jù)患者具體病情做個(gè)體化調(diào)整。暈針刀是指病人在針刀治療過程中或治療后半小時(shí)左右，出項(xiàng)頭昏、心慌、惡心、肢冷汗出、意識(shí)淡漠等癥狀的現(xiàn)象。屬于血管抑制性暈厥(或稱血管減壓性暈厥)[29]。暈針刀的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：a）體質(zhì)因素：患者多有暈厥史或肌內(nèi)注射后類似暈針史；b）精神因素:患者精神過于緊張甚至出現(xiàn)恐懼情緒；c）體位因素:坐位接受針刀治療時(shí)，暈針刀發(fā)生率較高；臥位時(shí)發(fā)生率相對較低；d）刺激部位:肩周治療時(shí)部分點(diǎn)位刺激量大，針感強(qiáng)；e）環(huán)境因素:天氣變化、氣壓明顯降低時(shí)，易出現(xiàn)暈針刀情況。5min～15min肩周血管神經(jīng)分布較密集，針刀治療要求操作者對局部血管神經(jīng)解剖有充分的掌握。肩前方操作應(yīng)注意臂叢神經(jīng)分支、肌皮神經(jīng)、頭靜脈、腋動(dòng)靜脈、旋肱前動(dòng)靜脈等；肩后方操作應(yīng)注意避免肩胛上神經(jīng)、肩胛上動(dòng)靜脈、旋肩胛動(dòng)靜脈等損傷。1min24h24h20%XX線檢查顯示：胸膜腔大量積氣、肺完全萎陷、氣管和心臟偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺可有大量氣體向外沖出。抽氣后癥狀改善；但不久又會(huì)加重。5～73處理：針孔局部感染應(yīng)囑患者注意休息，多飲水、不要觸碰擠壓患處。定期換藥，必要時(shí)可口服抗生素。急性蜂窩織炎病灶局限者，外敷用硫酸鎂、消炎藥、羅紅霉素軟膏，定期換藥。病灶較大伴發(fā)全身癥狀者，在外敷基礎(chǔ)上可給與抗生素治療。膿腫形成應(yīng)予以穿刺行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏感試驗(yàn)，可先行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后，針對性使用抗生素，必要時(shí)可予以切開引流。1010附錄A（資料性）Constant肩關(guān)節(jié)評分量Constant肩關(guān)節(jié)評分量見表A.1。表A.1Constant評分項(xiàng)目分值（分）評分項(xiàng)目分值（分）A疼痛（15分）外展（10分）無150-300輕度1031-602中度561-904重度091-1206B日常生活活動(dòng)（20分）121-1508活動(dòng)水平（10分）151-18010工作限制外旋（10分）無受限4手放于頭后肘可向前2中度受限2手放于頭后肘可向后4重度受限0手放于頭頂肘可向前6娛樂限制手放于頭頂肘可向后8無受限4手可完全舉過頭頂10中度受限2內(nèi)旋（10分）重度受限0手背可到大腿0睡眠影響手背可到臀部2無影響2手背可到腰骶關(guān)節(jié)4偶爾影響1手背可到腰（第三腰椎）