物診常見癥狀腹瀉黃疸意識障礙

腹瀉(Diarrhea)1整理ppt定義

Definition排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血，或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每日排便量超過200克，含水量＞80％。Diarrheaiscommonlyusedtodenoteanincreaseinstoolfrequencyorvolumeandanincreaseintheloosenessofstool,orwithmucus,pusandbloodorundigestedfood,suchasdischargingloosestoolsmorethanthreetimesperday,orweightofstoolsabove200gwithcontainingwaterabove80%.2整理ppt分類

Classify

急性腹瀉

(acutediarrhea)

慢性腹瀉

(chronicdiarrhea)

超過2個月morethan2month3整理ppt急性腹瀉的病因

Etiologyofacutediarrhea〔1〕腸道疾?。焊腥拘阅c炎、急性出血壞死性腸炎〔1〕Intestinaldiseases:infectiousenteritis,acutehemorrhagicenteritis〔2〕急性中毒(2)Acutepoisoning〔3〕全身性感染:敗血癥，傷寒(3)Systemicinfection:sepsis,typhoid〔4〕其他：變態(tài)反響性腸炎；內(nèi)分泌疾病(4)Others4整理ppt慢性腹瀉的病因〔1〕

Etiologyofchronicdiarrhea(1)〔1〕消化系統(tǒng)疾病digestivesystemdiseases：胃部疾病stomachdisorder腸道感染intestinalinfection：腸結(jié)核、慢性菌痢、血吸蟲病腸道非感染性疾病Non-infectiousintestinaldiseases：潰瘍性結(jié)腸炎腸道腫瘤intestinaltumor：小腸結(jié)腸惡性腫瘤胰腺疾病pancreaticdiseases：慢性胰腺炎、胰腺癌肝膽疾病hepato-biliarydiseases：肝硬化(cirrhosis)、慢性膽囊炎、膽石癥5整理ppt慢性腹瀉的病因〔2〕〔2〕全身性疾病systemicdiseases內(nèi)分泌及代謝障礙疾病Endocrineandmetabolicdisorders：甲亢、糖尿病性腸病、血管活性腸肽瘤、類癌綜合征其他系統(tǒng)疾病othersystemicdiseases：尿毒癥(uremia)、放射性腸炎藥物副作用adverseeffects：利血平、甲狀腺素、洋地黃類神經(jīng)功能紊亂nervousdysfunction：腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome,IBS)6整理ppt發(fā)病機制Mechanism7整理ppt1分泌性腹瀉

1Secretorydiarrhea腸粘膜分泌過多的液體超過腸粘膜吸收能力所引起腸道非感染或感染性炎癥：霍亂(cholera)阿米巴、細菌性、潰瘍性結(jié)腸炎腸道內(nèi)分泌腫瘤：胃泌素瘤(gastrinoma)

8整理ppt2滲出性腹瀉

滲出大量粘液、膿血，如炎癥性腸病、感染性腸炎、放射性腸炎9整理ppt3滲透性腹瀉

3Osmoticdiarrhea

腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起,常見于高滲性(hyperosmotic)藥物、高滲性食物、胰腺病變、肝膽疾病10整理ppt4動力性腹瀉

4Dynamicdiarrhea

腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收；常見于腸炎，甲狀腺功能亢進、糖尿病、胃腸功能紊亂hyperactiveperistalsisresultinshortresidencetimeofchymewithoutfullyabsorbed;itcanbeseeninenteritis,hyperthyroidism,diabetes,gastrointestinaldysfunction11整理ppt5吸收不良性腹瀉

5Malabsorptiondiarrhea由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部切除術，吸收不良綜合征Intestinalabsorptionareadeclinedorabsorptiondysfunction,suchassmallIntestineresection,malabsorptionsyndrome12整理ppt臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation

1起病與病程Onsetandcourse

起病急、病程短rashonset,shortcourse：

感染或中毒infection,poisoning

起病緩慢、病程長slowoncet,longcourse：

慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤、神經(jīng)功能紊亂chronicinfection,nonspecificinflammation,malabsorption,intestinaltumor,nervousdysfunction13整理ppt

臨床表現(xiàn)2腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì)2Diarrheatimesandstoolproperties急性感染性腹瀉acuteinfectiousdiarrhea:severaltimesorevendozensoftimesperday;pasteorwaterystools慢性腹瀉chronicdiarrhea:severaltimesperday;loosestools阿米巴痢疾amoebicdysentery:darkredorlikejam腸易激綜合征irritablebowelsyndrome(IBS):stoolswithmucusandwithoutpathologicalchanges14整理ppt

臨床表現(xiàn)

3腹瀉與腹痛的關系relationshipwithabdomenpain急性腹瀉常有腹痛，以感染性腹瀉為明顯Acutediarrheausuallyhasabdomenpain,andinfectivediarrheaisthemostobvious.小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯Thepainofintestinaldiseasediarrheaisalwaysaroundnavel,anditrelievesun-obviouslyafterdefecate.結(jié)腸疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑釺hepainofcolonlesionsdiarrheaisalwaysinthelowerabdomen,anditrelievesobviouslyafterdefecate.分泌性腹瀉往往無明顯腹痛Thepainofsecretorydiarrheaisnotobvious.15整理ppt伴隨病癥

Accompaniedsymptom1發(fā)熱fever：痢疾(dysentery)、傷寒(typhoid)、腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)2里急后重tenesmus：colonicdiseases,rectaldiseases提示直腸和乙狀結(jié)腸病變3消瘦thin：小腸病變intestinediseases4皮疹、皮下出血skinrash,subcutaneoushemorrhage：敗血癥(sepsis)、傷寒(typhoid)16整理ppt伴隨病癥

5腹部包塊abdominalmass：胃腸道腫瘤Gastricorintestinalcarcinoma6重度失水severedehydration：霍亂cholera7關節(jié)痛、關節(jié)腫脹jointpain,jointswelling：Crohndiseases,ulcerativecolitis見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、SLE等。17整理ppt問診要點腹瀉的起病大便的性狀及臭味同食者群集發(fā)病的歷史地區(qū)和家族中的發(fā)病情況腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化18整理ppt19整理ppt黃疸(Jaundice)20整理ppt定義

Definition血清中膽紅素(bilirubin)升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的病癥和體征。Jaundiceisbothsymptomandsignofbecomingyellowintheskin,mucosaandscleraduetoincreaseofbilirubininserum.正常值normalvalue：總膽紅素(totalbilirubin,TB)1.7~17.1μmol/L結(jié)合膽紅素(conjugatedbilirubin,CB)0~3.42μmol/L非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin,UCB)1.7~13.68μmol/L21整理ppt

膽紅素升高increaseofbilirubin隱性黃疸Novisiblejaundice：

bilirubin17.1~34.2umol/L可見黃疸Visiblejaundice：

bilirubin

＞34.2umol/L22整理ppt23整理ppt膽紅素的正常代謝〔1〕體內(nèi)膽紅素的代謝：血循環(huán)中衰老的紅細胞單核巨噬細胞系統(tǒng)↓血紅蛋白血紅素血紅素加氧酶↓膽綠素膽綠素復原酶↓非結(jié)合膽紅素〔UCB〕紅細胞生成的血紅蛋白：7.5g/d生成膽紅素250mg/d占總膽紅素的80～85％組織蛋白酶24整理ppt膽紅素的正常代謝〔2〕骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)〔過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素氧化酶、肌紅蛋白〕↓旁路膽紅素〔bypassbilirubin)10～30mg/d占15～20％25整理ppt

膽紅素的正常代謝非結(jié)合膽紅素(UCB)——不溶于水，不能從腎小球濾出與白蛋白結(jié)合運輸至肝與載體蛋白Y和Z結(jié)合后被運輸至肝細胞的微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯——結(jié)合膽紅素（CB）由葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化經(jīng)膽管、十二指腸乳頭排入十二指腸在腸道細菌的作用下還原為尿膽原大部分被氧化成糞膽素從糞便排出小部分經(jīng)腸道吸收回到肝臟肝腸循環(huán)小部分經(jīng)腎排出26整理ppt分類

ClassificationBasedonetilolgy〔病因〕溶血性黃疸HemolyticJaudice肝細胞性黃疸HepaticJaudice膽汁淤積性黃疸CholestasisJaudice先天性非溶血性黃疸CongenitalunhemolyticJaudiceBasedonqualityofbilirubin〔膽紅素性質(zhì)〕以UCB增高為主的黃疸Unconjugatedhyperbilirubinemia以CB增高為主的黃疸Conjugatedhyperbilirubinemia27整理ppt病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)Etiology,pathogenesisandclinicaloccurrence28整理ppt

溶血性黃疸

HemolyticJuandice定義

凡能引起紅細胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸DefinitionHemolyticjuandiceiscausedbyhemolysiswithtoomucherythrocytesdestroyed.29整理ppt常見疾病

先天性Congenital:

遺傳性球形紅細胞增多癥hereditaryspherocytosis

后天性Acquired:自身免疫性溶血autoimmunehemolysis,新生兒溶血newbornhemolysis,異型輸血后的溶血hemolysisafterbloodtransfusionduetodifferentbloodgroups30整理ppt

溶血性黃疸代謝圖破壞↑↑↑31整理ppt大量RBC破壞

HbUCB，超過肝細胞的攝取、結(jié)合能力

UCB

；ThisisusuallycausedbyhemolysisproducingUCBatarateexceedingthemaximalrateofliveruptake,conjugationandexcretion.缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物對肝細胞的毒性作用

肝細胞受損

處理膽紅素能力下降

UCB

。Hypoxiaanderythrocytedestructionproducthavetoxiceffecttolivercell

Thelivercellsuffersinjury

Processingbilirubinabilitydrops.溶血性黃疸發(fā)生機制Pathogenesisofhemolyticjuandice32整理ppt

溶血性黃疸

HemolyticJuandice臨床表現(xiàn)clinicaloccurrence：黃疸較輕，呈淺檸檬色，不伴皮膚搔癢，其它病癥為原發(fā)病的表現(xiàn)Thejaundiceislight,appearstheshallowcitrine,notaccompaniedbyskintitillation,othersymptomsareprimarydisease'sperformance.急性溶血時：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛嘔吐、Hb尿急性腎功能衰竭慢性溶血：多為先天性，貧血，脾腫大33整理ppt

溶血性黃疸

HemolyticJuandice實驗室檢查：血TB以UCB為主，CB根本正常，CB/TB<20%尿膽原和糞膽原、尿中無膽紅素34整理ppt肝細胞性黃疸

HepatocellularJuandice

定義

各種肝臟疾病使肝細胞發(fā)生彌漫性損害而引起黃疸。35整理ppt

肝細胞性黃疸代謝圖受損36整理ppt肝細胞性黃疸肝細胞受損→肝細胞處理膽紅素的能力下降→血中UCB增加；未受損的肝細胞仍能將UCB→CB，局部CB經(jīng)受損細胞或壞死細胞反流入血、膽汁排泄受阻使CB返流入血→血中CB增加。37整理ppt常見疾病病因

病毒性肝炎、肝硬化中毒性肝炎、敗血癥38整理ppt肝細胞性黃疸

HepatocellularJuandice臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜淺黃至深黃色可伴有輕度皮膚搔癢肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)：乏力、食欲減退嚴重者可有出血傾向39整理ppt肝細胞性黃疸

HepatocellularJuandice實驗室檢查血中CB與UCB均增加，CB/TB20-50%

黃疸型肝炎時，CB增加幅度高于UCB

不同程度的肝功能異常40整理ppt膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice

分類

肝內(nèi)性

肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化藥物性膽汁淤積

肝外性

膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤等阻塞所引起41整理ppt膽汁淤積性黃疸代謝圖42整理ppt膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice

發(fā)病機制膽道阻塞↓其上方的壓力升高↓小膽管與毛細膽管破裂↓膽汁中的膽紅素反流入血肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙，毛細膽管通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內(nèi)膽鹽沉淀和膽栓形成。43整理ppt膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice

臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色、黃綠色伴有皮膚搔癢尿色深大便顏色變淺或呈白陶土色44整理ppt膽汁淤積性黃疸

CholestasisJuandice實驗室檢查血清CB增加尿膽原和糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶和總膽固醇增高45整理ppt三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別工程溶血性肝細胞性膽汁淤積性TBCB正常CB/TB20%20~50%50%尿膽紅素尿膽原輕度或消失ALT、AST正常ALP正常r-GT正常PT正常延長延長46整理ppt先天性非溶血性黃疸

CongenitalUnhemolyticJuandice

InherentJaundiceGilbertSyndrom

Dubin-JohnsonSyndromCrigle-NajjarSyndrom

RotorSyndrom47整理pptGilbert綜合征：病因：肝細胞攝取UCB障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏肝細胞攝取UCB障礙UCB轉(zhuǎn)化成CB障礙

血中UCB升高肝活組織檢查無異常48整理pptDubin-Johnson綜合征病因：肝細胞排泄CB障礙

CB向毛細膽管排泄障礙血中CB增高肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒49整理pptCrigler-Najjar綜合征病因：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏肝細胞不能將UCB轉(zhuǎn)化成CB

血中UCB明顯升高

核黃疸的產(chǎn)生50整理pptRoter綜合征肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常51整理ppt輔助檢查B超觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石X線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無擴張ERCP〔經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影〕區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位直接觀察壺腹部、乳頭部、胰腺有無病變52整理ppt53整理ppt輔助檢查PTC〔經(jīng)皮肝穿刺膽管造影〕區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解放射性核素檢查198金，99锝，131碘-玫瑰紅上腹部CT掃描鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸MRI〔磁共振成像)對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu)肝穿刺活檢及腹腔鏡對疑難黃疸病例的診斷54整理ppt黃疸伴隨病癥伴發(fā)熱→急性膽管炎、肝膿腫；病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱、后出現(xiàn)黃疸伴上腹劇烈疼痛→膽道結(jié)石、膽道蛔蟲?。挥疑细箘⊥?、寒戰(zhàn)高熱、黃疸為夏科〔Charcot〕三聯(lián)征，急性化膿性膽管炎伴肝腫大，持續(xù)性鈍痛或脹痛→病毒性肝炎、原發(fā)性肝癌伴膽囊腫大→膽總管梗阻，胰頭壺腹癌、膽總管癌等伴脾大、腹水→肝硬化失代償期、肝癌等55整理ppt小結(jié)1.黃疸的概念。2.溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸的特點。3.三大黃疸的鑒別。56整理ppt57整理ppt意識障礙

Disturbanceofconsciousness58整理ppt定義

Definition意識障礙：是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。Disturbanceofconsciousnessisdysfunctionoftheabilitythatallowanindividualtoperceive,comprehendandactontheinternalandexternalenvironments.59整理ppt病因

Etiology1重癥急性感染：敗血癥，肺炎，痢疾、傷寒、顱腦感染1Severeacuteinfection:sepsis,pneumonia,dysentery,typhoid,braininfection2顱腦非感染性疾?。耗X血管病，腦占位性疾病，顱腦損傷，癲癇2Brainnon-infectiousdiseases:cerebrovasculardiseases,braintumordiseases,braininjury,epilepsy3內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥，肝性腦病，肺性腦病，糖尿病性昏迷3Endocrineandmetabolicdisorders:uremia,hepaticencephalopathy,pulmonaryencephalopathy,diabeticcoma4心血管疾病：重度休克，重度心律失常，阿-斯綜合征4Cardiovasculardiseases:Severeshock,severearrythmia,Adams-Stokessyndrome60整理ppt病因

Etiology5水電解質(zhì)平衡紊亂waterfactorandelectrolyteimbalance:水中毒，低鈉血癥waterintoxication,hyponatremia

6外源性中毒Exogenouspoisoning:酒精中毒alcoholicintoxication7物理性及缺氧性損害physicalandanoxicdamages：中暑，觸電heatshock,electricshock61整理ppt發(fā)生機制意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動“開關〞系統(tǒng)：特異性上行投射系統(tǒng)〔經(jīng)典感覺傳導路徑〕非特異性上行投射系統(tǒng)〔腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)〕由于腦部缺氧、缺血、葡萄糖供給缺乏、酶代謝異常等因素致腦代謝紊亂62整理pptConsciousnessreferstoasetofneuralprocessesthatallowanindividualtoperceive,comprehend,andactontheinternalandexternalenvironments.Itconsistsoftwocomponents:awarenessandarousal.Awarenessreferstothehigher-levelintegrationofmultiplesensoryinputsthatpermitmeaningfulunderstandingselfandenvironment,residinginthecerebralcortex.Arousalreferstoan“on-offswitch〞forthecorticalawarenesssystembyascendingreticularactivatingsystem(ARAS),residinginthebrainstem.Anyinjuriesinvolvingbothbilateraldiffusecerebralcortexand/orbrainstemcancausedisturbanceofconsciousness.發(fā)生機制

Pathophysiology63整理ppt臨床表現(xiàn)

ClinicalmanifestationDisturbancesofconsciousnesscanbeclassifiedaccordingtodegree,fromminortosevere:1嗜睡somnolence:最輕的意識障礙，病理性倦睡，可喚醒，正確答復和反響，停止刺激那么入睡It’sthelightestdisturbancesofconsciousness,pathologytiredsleep,canbeawaken,cangivethecorrectreplyandresponse,butgotosleepafterstopingthestimulation64整理ppt臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation2意識模糊confusion:患者保持簡單的精神活動，但對時間，地點，人物的定向力發(fā)生障礙。Thepatientmaintainsthesimplespiritualactivity,buthasthedisturbancestotheorientationoftime,placeandperson.3昏睡stupor:患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又在入睡。醒時答話模糊或答非所問。Thepatientisatdeepsleepcondition,noteasytobeawaken,althoughawakenundertheintensestimulationandwithambiguousorirrelevantlyreplies,butgoingtosleepveryquickly.65整理ppt4昏迷coma：嚴重的意識障礙，意識持續(xù)的中斷或完全喪失It’stheseriousdisturbancesofconsciousness,consciousnessretainsinterruptedorevenlosescompletely.(1)輕度昏迷mildcoma：無自主活動，對聲光刺激無反響，對疼痛刺激有痛苦表情或肢體退縮等防御性反響；生理反射可存在。It’snospontaneousactivity,noresponsetothesound-opticstimulation,havingthedefensiveresponses(painfulexpressionorwithdrawallimbs)totheachestimulation,thephysiologicalreflectionmayexist.

66整理ppt(2)中度昏迷moderatecoma：對周圍事物及各種刺激均無反響，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御性反射，各種生理反射減弱或遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。Ithasnoresponsetothesurroundingsandallkindsofstimulation,ormaypresentthedefensivereflexregardingthefiercestimulation,eachphysiologicalreflectionisweakenorslow,theeyeballdoesnothavetherotation.(3)深度昏迷deepcoma：全身肌肉松弛，刺激無反響，深淺反射均消失Thewholebodymuscleisrelaxation,noresponsetoanystimulation,norshallowreflectionanddeepreflection.67整理ppt譫妄delirium:意識模糊,定向力喪失,感覺錯亂,躁動不安,言語雜亂a