外科學(xué)麻醉第7版

局部麻醉LocalAnesthesia1整理ppt定義：使用局部麻醉藥，暫時(shí)阻斷、周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，意識(shí)清楚。廣義局麻包括椎管內(nèi)麻醉第四節(jié)局部麻醉2整理ppt一局麻藥的藥理〔一〕化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類結(jié)構(gòu)：局麻藥由三局部組成：NH+芳香族環(huán)-----中間鏈-------胺基團(tuán)。3整理pptAminoesters酯類Procaine普魯卡因Tetracaine丁卡因ChloroprocaineAminoamides

酰胺類Lidocaine利多卡因Bupivocaine布比卡因Ropivacaine羅哌卡因分類：根據(jù)中間鏈不同，分兩大類：4整理ppt〔二〕理化性質(zhì)與麻醉性能解離常數(shù)pKa：局麻藥水溶液含未解離和解離的兩局部，未解離局部具親脂性，易穿透。起效時(shí)間：常數(shù)大，游離多，起效時(shí)長彌散性能：常數(shù)大，彌散性能差。脂溶性：脂溶性高，效能強(qiáng)蛋白結(jié)合：結(jié)合率大，作用時(shí)間長。5整理ppt6整理ppt〔三〕吸收、分布、轉(zhuǎn)化、去除吸收：影響血藥濃度因數(shù)藥物劑量:一次注射劑量大，血藥峰值高。注射部位：局部血運(yùn)情況好，吸收快局麻藥性能:血管收縮藥:減少吸收7整理ppt分布：入血首先分布到肝、然后心腦腎、再分布于肌肉、脂肪、皮膚。轉(zhuǎn)化與去除：肝臟水解，腎臟排除。酯類被假性膽堿酯酶，酰胺類被微粒體酶水解。8整理ppt〔四〕局麻藥不良反響1、毒性反響：與數(shù)量quantity有關(guān)原因：一次量過大、誤注血管內(nèi)、局部血運(yùn)豐富、未加腎上腺素、病人體弱，表現(xiàn)：多語、寒戰(zhàn)、不安、肌顫、抽搐、驚厥。血壓高、心率快，呼吸困難，心律失常。預(yù)防：嚴(yán)格劑量、注前回抽無血、加副腎、術(shù)前藥處理：停藥、吸氧、安定、硫噴妥鈉、琥珀膽堿；插管、復(fù)蘇。高敏反響：低域量出現(xiàn)中毒反響，處理同上9整理ppt2、過敏反響：變態(tài)反響，與quality有關(guān).酯類多見，酰胺類極罕見。表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫，危及生命。急救：腎上腺素、激素、抗組胺藥10整理ppt〔五〕常用局麻藥普魯卡因：成人一次量１g丁卡因：成人一次量，外表40mg阻滯80mg利多卡因：成人一次量外表100mg阻滯400mg布比卡因：成人一次量，150mg羅哌卡因：成人一次量，150mg11整理ppt〔一〕外表麻醉：用于黏膜外表。眼、鼻、咽喉氣管、尿道。丁卡因、利多卡因二、局麻方法〔二〕浸潤麻醉：手術(shù)部位注射。一針法、分層浸潤普魯卡、利多卡因加副腎〔三〕區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)注射。防止穿刺腫瘤、影響術(shù)野分辨等12整理ppt臨床常用阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯。頸叢神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯：指〔趾〕神經(jīng)阻滯：坐骨神經(jīng)、眶下神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)，交感神經(jīng)節(jié)等〔四〕神經(jīng)阻滯：神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍13整理ppt1.臂叢神經(jīng)阻滯臂叢支配上肢由C5-8和T1脊神經(jīng)前支組成走行：出椎間孔前中斜角肌溝合并組成臂叢經(jīng)鎖骨上第一肋上進(jìn)入腋窩形成正中、撓、尺神經(jīng)及肌皮神經(jīng)14整理ppt肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路臂叢阻滯徑路15整理ppt.肌間溝徑路要點(diǎn)：胸鎖乳突肌前中斜角肌溝環(huán)狀軟骨16整理ppt..鎖骨上徑路要點(diǎn)：鎖骨下動(dòng)脈鎖骨中點(diǎn)第一肋骨17整理ppt…腋徑路要點(diǎn)：腋動(dòng)脈腋窩頂腋鞘膜18整理ppt臂叢阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反響膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹誤入硬膜外、珠網(wǎng)膜下腔氣胸、血胸血腫19整理ppt2.頸叢神經(jīng)阻滯頸叢支配頸部；組成：C1-4脊神經(jīng)組成走行：出椎間孔經(jīng)椎動(dòng)脈后面達(dá)橫突過橫突形成頸叢神經(jīng)深叢與頸臂叢同水平淺叢于乳突肌后緣20整理ppt〔1〕深叢阻滯頸前阻滯法要點(diǎn)：C4橫突一處阻滯10ml乳突與C6橫突連線乳突肌與頸外靜脈21整理ppt肌間溝法要點(diǎn)：同臂叢肌溝法于肌間溝尖端刺破頸前筋膜不需尋找異感22整理ppt(2)淺叢阻滯要點(diǎn)：胸乳突肌后緣中點(diǎn)直刺至皮下或扇形注射23整理ppt頸叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒：血運(yùn)豐富、誤入椎動(dòng)脈誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔膈神經(jīng)麻痹喉返神經(jīng)麻痹：不能同時(shí)雙側(cè)阻滯霍納綜合征24整理ppt3.肋間神經(jīng)阻滯組成：T1-12脊神經(jīng)前支繞軀干環(huán)行支配肋間肌、腹壁肌肉及相應(yīng)皮膚走行：在肋骨角處位于肋骨下緣肋溝內(nèi)在腋前線處分出外側(cè)皮神經(jīng)。肋間神經(jīng)阻滯要點(diǎn)：阻滯在肋骨角處或腋后線處進(jìn)行肋角距脊柱中線6-8cm皮膚上推直刺達(dá)肋骨下緣針頭下移達(dá)肋下緣深入0.2-0.3cm止25整理ppt4.指〔趾〕神經(jīng)阻滯：指根部阻滯不加副腎劑量要小掌骨間阻滯背部入針掌面皮下26整理ppt一.椎管內(nèi)麻醉解剖〔一〕脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4個(gè)生理彎曲C、T、L、S仰臥C3、L3最高，T5、S4最低第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉27整理ppt棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶〔二〕韌帶28整理ppt脊髓成人終止L1-L2之間三膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜〔三〕脊髓、脊膜、腔隙三腔：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔脊髓硬脊膜蛛網(wǎng)膜軟脊膜硬脊膜下腔蛛網(wǎng)膜外腔硬脊膜外腔29整理pptOutside---to---insideC.SpacesandMatersThreeMaters

Duralmater硬膜Arachnoidmater蛛網(wǎng)膜

Piamater軟膜ThreeSpaces

EpiduralspaceSubduralspace

Subarachnoidspace30整理ppt〔四〕骶管、脊神經(jīng)骶管：骶管位于骶骨內(nèi)，是硬膜外腔的末端。容量：25-30ml。脊神經(jīng)：31對，C8、T12、L5、S5、Co1.包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)。31整理ppt(一〕腦脊液：成人總量120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔占25-30ml。pH7.35、比重：1.003—1.009壓力側(cè)臥70-170，坐位200-300mmH2O二、椎管內(nèi)麻醉機(jī)制生理32整理ppt(二〕麻藥作用部位：直接作用脊神經(jīng)根〔腰麻〕。通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入下腔作用脊神經(jīng)根；出椎間孔局部作用椎旁脊神經(jīng)；透入到蛛網(wǎng)膜下腔作用脊髓和脊神經(jīng)圖7-1333整理ppt〔三〕麻醉平面與阻滯作用：麻醉平面是感覺神經(jīng)阻滯范圍麻醉平面選擇，如圖7-14按需要平面決定穿刺點(diǎn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：粗、阻滯晚、肌肉松弛感覺神經(jīng)阻滯：中、阻滯中、疼痛消失交感神經(jīng)阻滯：細(xì)、阻滯早、迷走亢進(jìn)34整理ppt〔四〕椎管內(nèi)麻醉對生理的影響呼吸：取決于運(yùn)動(dòng)阻滯平面、肋間神經(jīng)循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯、迷走亢進(jìn)；血管擴(kuò)張、血壓下降；心率減慢其他：骶神經(jīng)阻滯，術(shù)后尿潴留。35整理ppt〔一〕分類：比重：重比重；等比重；輕比重平面：高T4以上；中T4—T10；低T10以下方式：連續(xù)；單次三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯〔腰麻〕36整理ppt〔二〕腰椎穿刺術(shù)穿刺：L3-4，或L2-3，L4-5體位：胸膝屈曲層次：韌帶、脊膜指征：腦脊液老年：可側(cè)入穿刺37整理pptA.穿刺體位:

sittingorlateral,withkneesandheadflexedSamelikeEpiduraposeTechniqueofSpinalAnesthesiaL3-438整理pptB.穿刺間隙:選擇腰椎間隙。腰2以下。(spinalcordendatL1-2)選擇L2-3,L3-4,L4-5

間隙經(jīng)過層次s-s-s-i-f-DuramaterL1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketchmapT11脊髓39整理pptC.蛛網(wǎng)膜下腔穿刺指征ByfreeflowofCSFcerebrospinalfluid,ThemostbasicsignTheninjectlocaldrugintothespace40整理pptD.連續(xù)腰麻置入導(dǎo)管:

forcontinuousspinal.catheterintolumbarsubarachnoidspacePuncturebyspineneedleorthroughepiduralneedle41整理ppt〔三〕常用局麻藥：普魯卡因100-150mg，丁卡因10mg，布比卡因8-15mg42整理ppt(四〕腰麻平面調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注射速度針口方向water43整理ppt〔五〕腰麻并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留、顱神經(jīng)麻痹、化膿性腦脊膜炎神經(jīng)并發(fā)癥〔腦神經(jīng)麻痹、粘連珠網(wǎng)膜炎、馬尾綜合征〕術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐44整理ppt〔六〕腰麻適應(yīng)、禁忌適應(yīng)：2-3hr,下腹以下手術(shù)禁忌：腦炎、高顱壓、休克、局部皮感染脊結(jié)核、敗血癥、急心衰、精神病45整理ppt四、硬膜外阻滯〔一〕硬膜外穿刺術(shù)TechniqueofEpiduralAnesthesia46整理pptA.病人體位

sittingorlateral,withkneesandheadflexedPuncturepointselectanyinterspacefromCtoL47整理pptB.穿刺徑路:

皮膚,皮下組織,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶midlineapproachslateralapproachs48整理pptC.確定硬膜外技術(shù):Loss-of-resistancetech

阻力消失法Negativepressuretech

負(fù)壓吸入法49整理ppt阻力消失技術(shù)50整理ppt硬膜外負(fù)壓技術(shù)51整理pptD.導(dǎo)管置入硬膜外腔:

Forcontinuousepidura.Insertaplasticcatheter.置入導(dǎo)管：3-4cm，退針留置、固定52整理ppt常用藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因注藥方法：試驗(yàn)劑量3-4ml，觀察5-10分鐘；無腰麻現(xiàn)象，追加劑量5ml/次，達(dá)需要平面。總和量為初量?！捕吵Ｓ镁致樗幒妥⑺幏椒?3整理ppt藥物容量：大、小穿刺間隙：高、低導(dǎo)管方向：頭、尾注藥方式：集中、分次病人情況：老年、妊娠、脫水、惡病〔三〕麻醉平面的調(diào)節(jié)54整理ppt術(shù)中并發(fā)癥：全脊髓麻醉局麻毒性反響血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐〔四〕并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫椎前動(dòng)脈綜合征拔管困難、折斷55整理ppt適應(yīng)癥：禁忌癥：同腰麻〔五〕適應(yīng)癥與禁忌癥56整理ppt穿刺術(shù)：尾骨尖上3-4cm,骶角局麻藥：容量20ml，加副腎并發(fā)癥：毒性反響、全脊麻適應(yīng)癥：直腸、肛門、會(huì)陰。五、骶管阻滯57整理ppt六、珠網(wǎng)膜與硬膜外聯(lián)合阻滯58整理pptTechniqueofSpinal-epiduralAnesthS/EProvideintenseblockintraoperatively.Alsoanalgesiapostoperatively

59整理ppt第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期監(jiān)測和管理一、麻醉期間監(jiān)測和管理呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通暢，防缺氧及CO2蓄積循環(huán)：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP體溫,酸堿，電解質(zhì)60整理ppt二、麻醉恢復(fù)期監(jiān)測和管理監(jiān)測：ECG,SPO2,R,HR全麻蘇醒延遲：保持呼吸通暢：維持循環(huán)穩(wěn)定：處理惡心、嘔吐：61整理ppt第七節(jié)控制性降壓和全身低溫

一、控制性降壓：利用藥物或/和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以利手術(shù)操作、減少出血、改善血流動(dòng)力的方法62整理ppt1、保證組織灌注：維持正常血管容量下降壓2、控制標(biāo)準(zhǔn)：sp>80mmHg,或降低根底壓30%3、體位調(diào)節(jié)，下肢降低15度血壓可降10-20mmHg4、連續(xù)監(jiān)測、直接動(dòng)脈壓好〔一〕根本原那么63整理ppt〔二〕降壓方法1、吸入麻藥氟烷、安氟醚、異氟醚2、擴(kuò)血管藥硝普鈉：0.5-5.0g/kg/min,最大