外科腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)本科教學(xué)

第十六章腫瘤學(xué)1整理ppt第一節(jié)概論分類病因病理及分子事件臨床表現(xiàn)診斷腫瘤分期治療2整理ppt定義腫瘤：機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。特點：不因病因〔致癌因素〕消除而停止增生。不受生理調(diào)節(jié)，具有相對的自主性和持續(xù)性生長破壞正常組織與器官。3整理ppt流行病學(xué)惡性腫瘤的危害性－日益突出男性第二位死因；女性第三位死因發(fā)病率：新發(fā)病例200萬/年；死亡約120萬/年，60％以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國最常見的惡性腫瘤：

地域差異城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌與腸癌。性別差異男性：肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌與前列腺癌女性：乳腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌和肺癌4整理ppt我國腫瘤發(fā)病的地域差異鼻咽癌－廣東；食管癌－河南、河北、四川；胃癌－山東；肝癌－江蘇、廣西；肺癌－云南；宮頸癌－山西、陜西；腸癌－浙江嘉善。據(jù)70和90年代人口死因回憶抽樣調(diào)查5整理ppt腫瘤的分類

良性腫瘤

癌：來源于上皮組織

惡性腫瘤

肉瘤：來源于間葉組織

胚胎性腫瘤常稱為母細胞瘤：神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤某些惡性腫瘤仍引用瘤或病的傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤、精原細胞瘤、白血病、霍奇金病等

交界性/臨界性腫瘤：少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物學(xué)上顯示出良性和惡性之間的類型。如：粘膜不完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。

6整理ppt腫瘤的病因尚未完全了解目前觀點：環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。7整理ppt環(huán)境因素化學(xué)因素物理因素生物因素80％以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)8整理ppt化學(xué)因素烷化劑：有機農(nóng)藥、硫芥、乙酯雜螨醇－肺癌、造血器官腫瘤。多環(huán)芳香烴類化合物：3,4－苯并芘－皮膚癌、肺癌。氨基偶氮類：染料類－膀胱癌、肝癌亞硝胺類：－食道癌、胃癌、肝癌真菌毒素和植物毒素：黃曲霉素－肝癌、腎、胃、結(jié)腸腺癌其他：金屬〔鎳、鉻、砷〕－肺癌；氯乙烯－肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷〔DDT〕、苯－肝癌9整理ppt物理因素電離輻射：X線防護不當－皮膚癌；吸入放射性污染粉塵－骨肉瘤、甲狀腺腫瘤紫外線：皮膚癌，尤其是易感個體〔著色性干皮病〕其他：燒傷深疤痕、皮膚慢性潰瘍〔皮膚鱗癌〕、石棉纖維〔肺癌〕、滑石粉〔胃癌〕10整理ppt生物因素DNA腫瘤病毒病毒

RNA腫瘤病毒EB病毒－鼻咽癌、伯基特淋巴瘤單純皰疹病毒、乳頭狀瘤病毒－宮頸癌乙肝病毒、丙肝病毒－肝癌寄生蟲埃及血吸蟲－膀胱癌；華枝睪吸蟲－肝癌；日本血吸蟲－大腸癌11整理ppt機體因素遺傳因素遺傳易感性：缺陷基因BRCA-1－乳腺癌；突變APC基因－腸道腺瘤病腫瘤家族史〔食道癌、肝癌、鼻咽癌〕內(nèi)分泌因素：乳癌－雌激素、催乳素；子宮內(nèi)膜癌－雌激素。免疫因素先天免疫缺陷：丙種球蛋白缺乏癥－白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤后天免疫缺陷：獲得性自身免疫性疾病〔艾滋病〕；免疫抑制劑〔器官移植〕12整理ppt腫瘤的病理與分子事件病理事件：細胞增生、DNA復(fù)制過度、細胞周期功能紊亂、細胞永生化、逃逸凋亡、血管增生、轉(zhuǎn)移浸潤等分子事件：癌基因激活、抑癌基因失活、修復(fù)相關(guān)基因功能缺失以及凋亡機制喪失、端粒酶過度表達、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控機制紊亂、浸潤轉(zhuǎn)移相關(guān)分子事件等13整理ppt惡性腫瘤的發(fā)生開展過程

致癌因素促癌因素

癌前期原位癌浸潤癌14整理ppt大腸癌的分子事件和病理事件

未完全了解，但以下分子事件的基因表型具有普遍性和階段的特異性：高甲基化APC基因及錯配修復(fù)基因突變癌基因和抑癌基因突變轉(zhuǎn)移浸潤相關(guān)基因表達等15整理ppt腫瘤細胞增殖周期周期中的檢測點分布在G1-S-G2間期。P53-P21-CDK-chclin途徑是DNA修復(fù)的經(jīng)典途徑包括G1、S、G2、M和G0細胞周期的核心是CDK的調(diào)控機制，cyclin是調(diào)控CDK活性的主要成份。16整理ppt腫瘤細胞的分化與腫瘤的惡性程度有關(guān)，分為高分化〔I級〕、中分化〔II級〕、低分化〔III級〕三類。表現(xiàn)在形態(tài)上和功能上。與腫瘤惡性程度相關(guān)的病理形態(tài)：細胞排列紊亂、核分裂多、細胞大小不一、染色不均、不規(guī)那么巨核等組織化學(xué)改變：核酸增多、酶的改變〔活性增高或減少〕、糖原減少17整理ppt腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移方式分為：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移〔區(qū)域或跳躍式〕、種植性轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移〔門脈系統(tǒng)、體循環(huán)靜脈系統(tǒng)、動脈系統(tǒng)、椎旁靜脈系統(tǒng)〕包括粘附、降解和移動等步驟，相關(guān)的分子事件有：粘附分子：CD44、整合素、E-鈣粘合素降解酶類：基質(zhì)金屬蛋白酶〔MMPS〕運動因子：IGF-I、IGF-II定植：VEGF/VPF調(diào)控分子事件：基因nm23、TIMP及血管生成抑素〔endostatin〕18整理ppt腫瘤機體的免疫學(xué)特征腫瘤免疫存在固有的和獲得性兩類腫瘤機體存在免疫逃逸機制19整理ppt臨床表現(xiàn)的特點取決于腫瘤的性質(zhì)、組織、所在部位和開展程度。一般早期無明顯病癥，但內(nèi)分泌腫瘤和重要部位的腫瘤除外。表現(xiàn)不一，但有共同的特點。20整理ppt共同的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊：體表或淺在的、深部或內(nèi)臟的；生長快慢；淋巴轉(zhuǎn)移疼痛：疼痛性質(zhì)不一；常難以忍受；尤以夜間明顯。潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤。出血：體表或與體外相交通的腫瘤〔上下消化道、膽道、泌尿道、肺癌、子宮癌〕、腹腔〔肝癌〕梗阻：空腔臟器的梗阻〔膽道、胃腸道、支氣管〕浸潤與轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤局部浸潤、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、癌性/血性胸腹水等。全身病癥非特異性：如貧血、低熱、消瘦、乏力等，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)腫瘤功能亢進或低下繼發(fā)：腎上腺嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內(nèi)腫瘤21整理ppt診斷目的：確定有無腫瘤、明確腫瘤的性質(zhì)〔范圍、程度〕。診斷方法與步驟：病史體格檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查/內(nèi)鏡檢查病理形態(tài)學(xué)檢查目前缺乏理想的特異性強的早期診斷方法，結(jié)合上述的綜合診斷是當前早期診斷的有效方法。22整理ppt診斷－病史年齡：兒童－胚胎性腫瘤/白血病、青少年－肉瘤、中老年－癌病程：良性病程長〔出血、感染、惡變例外〕；惡性病程短個人史和過去史癌前期病變或相關(guān)疾患的病史〔乙/丙肝；EB病毒感染、乳頭狀瘤病毒、萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉〕行為與環(huán)境〔吸煙、長期飲酒、飲食習(xí)慣、職業(yè)性接觸或暴露等〕家族多發(fā)史或遺傳史〔胃癌、大腸癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等〕23整理ppt診斷－體格檢查全身檢查：包括一般全身檢查、腫瘤轉(zhuǎn)移多見部位的檢查和肝、直腸指檢等局部檢查：腫塊的部位：鑒別〔炎癥、增生、畸形或腫瘤〕；不同〔部位〕組織好發(fā)腫瘤不一。腫瘤的性狀：區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查：乳腺癌－腋下/鎖骨下淋巴；咽部腫瘤－頸深部淋巴；肛管/陰道腫瘤－腹股溝淋巴24整理ppt實驗室檢查常規(guī)檢查：血、尿、糞便三大常規(guī)腫瘤標記物檢查基因診斷25整理ppt腫瘤標記物檢查定義：反響腫瘤特征且能被臨床檢測的物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。有較高的特異性和敏感性，但仍存在一定的相對意義。臨床意義:對無病癥人群篩查或發(fā)現(xiàn)可疑病例對原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性病例－原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)及探查腫瘤臨床分期－腫瘤轉(zhuǎn)移有助于腫瘤的鑒別診斷、判斷腫瘤惡性程度、估計預(yù)后及隨訪〔腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的監(jiān)測、療效的觀察〕26整理ppt常見腫瘤標記物的分類及應(yīng)用27整理ppt基因診斷根據(jù)有無特定序列以確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在。這些特定的基因包括癌基因的激活或過度表達、抑癌基因的突變/喪失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)、錯配修復(fù)基因突變等常用以檢測的癌基因和抑癌基因有：癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC意義：早期診斷、估計預(yù)后發(fā)現(xiàn)淋巴/血液轉(zhuǎn)移、判斷預(yù)后28整理ppt影像學(xué)檢查診斷術(shù)前規(guī)劃治療29整理ppt影像學(xué)檢查－X線檢查透視與平片造影檢查應(yīng)用比照劑〔鋇餐、鋇灌腸、碘劑〕器官造影：腎盂〔靜脈、逆行輸尿管插管〕造影、口服膽囊造影、膽道、胰管〔內(nèi)鏡下逆行〕血管造影：肝動脈、頸動脈、腹腔動脈空氣造影：腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤特殊X線顯影術(shù)〔硒靜電、鉬靶X線〕30整理ppt影像學(xué)檢查CT：顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)MRI：神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織超聲顯像：判斷囊性、實質(zhì)性腫塊、超聲引導(dǎo)活檢放射性核素顯影〔包括PET-CT〕：甲狀腺腫瘤、肝臟腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤、大腸癌內(nèi)鏡檢查：診斷、活檢、治療、內(nèi)鏡下逆行造影31整理ppt病理形態(tài)學(xué)診斷臨床細胞學(xué)檢查：體液自然脫落細胞、粘膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺。病理組織學(xué)檢查：根據(jù)腫瘤部位、大小和性質(zhì)應(yīng)用不同的取材方法〔完整切除、穿刺活檢〕，對于色素性結(jié)節(jié)或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。32整理ppt腫瘤分期目的：合理制定治療方案、療效評價、判斷預(yù)后常用分期方法：TNM分期法；具體標準由各專業(yè)組協(xié)定。33整理ppt腫瘤的預(yù)防分級預(yù)防分級具體方法目的一級預(yù)防消除和減少可能的致癌因素，減少癌癥的發(fā)生率防止癌癥的發(fā)生二級預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療降低癌癥的死亡率三級預(yù)防診斷與治療后的康復(fù)、對癥治療改善生活質(zhì)量，減輕痛苦、延長生命

34整理ppt癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。35整理ppt癌痛原因原因比例

舉例腫瘤侵犯70-80%癌腫壓迫，軟組織浸潤腫瘤治療相關(guān)8-10%手術(shù)，放化療后損傷腫瘤相關(guān)6-8%便秘，褥蒼與腫瘤無關(guān)6-8%關(guān)節(jié)炎，動脈瘤，末梢神經(jīng)痛治療原那么：對于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。后三種疼痛，止痛+輔助治療36整理ppt癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神撫慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。37整理ppt癌癥三級止痛階梯治療方案非嗎啡類—嗎啡類—強嗎啡類—藥物以外的治療。小劑量開始，視止痛效果漸增量?？诜橹?，無效時直腸給藥，最后注射給藥定期給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。

階梯

方案

代表藥物輕度疼痛非阿片類+輔助藥意施丁（消炎痛控釋片）中度疼痛弱阿片類+非阿片類+輔助藥奇曼丁（曲馬多緩釋片）重度疼痛強阿片類+非阿片類+輔助藥美施康定38整理ppt治療良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術(shù)切除為主〔徹底切除〕惡性腫瘤：綜合治療I期:手術(shù)治療為主II期：局部治療為主〔手術(shù)、放療〕，輔以有效的全身化療。III期：綜合治療〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療或化療〕IV期：全身治療為主，輔以局部對癥治療39整理ppt手術(shù)治療根治性手術(shù)：原發(fā)癌所在器官的局部或全部，周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)；阻斷腫瘤細胞沾污或擴散〔不接觸技術(shù)、結(jié)扎回流靜脈〕擴大根治術(shù)：在根治范圍根底上適當切除附件器官和區(qū)域淋巴結(jié)對癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除和減輕痛苦其他：激光、超聲、冷凍40整理ppt抗癌藥物療法〔化療〕單獨化療〔根治性化療〕治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病長期緩解：顆粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等選用公認的標準化療方案足療程，足劑量輔助化療〔術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后〕根治手術(shù)后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一局部。術(shù)后盡早開始化療應(yīng)用標準方案乳腺癌，成骨肉瘤，結(jié)腸癌，兒童實體瘤等41整理ppt其他化療方法新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療增加手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤對化療的反響應(yīng)用標準方案適于局部頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤姑息性化療晚期癌癥病人減輕病癥，延長生存，提高生存質(zhì)量非根治性治療，注意權(quán)衡化療利弊非小細胞肺癌，胃癌，肝癌，結(jié)直腸癌，腎癌，惡黑，胰腺癌等42整理ppt化療藥物分類按作用原理細胞毒素類：烷化劑類如環(huán)磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代謝類：FU、MTX抗生素類：絲裂霉素、阿霉素、平陽霉素生物堿類：VCR、VP-16、VM-26激素類：三苯氧胺、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、強的松及地塞米松其他：甲基芐肼、羥基尿、順鉑等43整理ppt化療藥物分類對細胞周期的作用分：細胞周期非特異性藥物：氮芥類、抗生素類細胞周期特異性藥物：抗代謝類

S期-羥基尿、阿糖胞苷細胞周期時相特異性藥物

M期-VCR44整理ppt抗腫瘤藥物的分類及作用機制45整理ppt化療藥物給藥方式靜脈：大劑量沖擊、中劑量間斷；小劑量維持；聯(lián)合用藥口服肌肉局部：瘤內(nèi)、腔內(nèi)注射；動脈內(nèi)注入〔TAI、TAE〕；局部灌洗、局部涂抹等

46整理ppt化療的副作用白細胞、血小板減少消化道反響毛發(fā)脫落血尿免疫功能降低，感染等47整理ppt分子靶向治療根據(jù)惡性腫瘤演進的相應(yīng)機制進行針對分子事件的干預(yù)阻斷與治療，近年來開展迅速，是新的分子靶向治療美羅華：CD20陽性的B淋巴細胞淋巴瘤抗體Hercptin〔EGFR抗體〕：Her2基因陽性表達的乳腺癌格列衛(wèi)：針對CD117陽性的GIST、白血病Angiostatin：抗血管生成48整理ppt放射治療光子類：深度X線、γ射線、放射治療源各種同位素如鐳、60鈷粒子類：粒子加速器〔電子束、中子束〕治療方法：外照射;內(nèi)照射高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤腫瘤敏感性中度敏感：鱗癌、基內(nèi)幕胞癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤副反響：骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸反響49整理ppt體內(nèi)、外照射的區(qū)別①體內(nèi)照射治療距離短；②體外照射只有少局部能量到達組織，體內(nèi)照射那么相反；③體外照射需選擇不同能量的射線和復(fù)靜照射技術(shù)；④體內(nèi)照射某區(qū)劑量分布的均勻性運動比外照射差。50整理ppt生物治療

非特異性免疫治療：接種卡介苗、免疫治療麻疹疫苗；干擾素；IL－2

特異性免疫治療：自身或異體瘤苗腫瘤免疫核糖核酸基因治療：細胞因子、基因工程腫瘤瘤苗、腫瘤藥物基因療法、調(diào)整細胞遺傳系統(tǒng)的基因療法51整理ppt中醫(yī)中藥治療配合化療、放療和手術(shù)后治療52整理ppt隨診、隨訪定期三年、五年、10年生存率影響轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素：腫瘤的性質(zhì)、治療的徹底性53整理ppt第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤與非真性腫瘤的腫瘤樣腫塊鑒別54整理ppt皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤：表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生，易惡變?yōu)槠つw癌?；撞黄秸?；向表皮下延伸。鑒別診斷乳頭狀疣：乳頭向外突出，基底平整，病毒所致，不向表皮下伸延。非真性腫瘤老年性色素疣：斑塊樣高出皮面，黑色，基底局部擴大增高、平整，不向表皮下延伸。出血破潰那么有惡變可能。55整理ppt皮膚癌皮膚基內(nèi)幕胞癌鱗狀細胞癌來源皮膚或附件基內(nèi)幕胞；繼發(fā)于慢性潰瘍/竇道/疤痕外觀質(zhì)硬，色素增多；鼠咬樣潰瘍早期潰瘍；外表菜把戲；邊緣隆起不規(guī)那么；底部不平；易出血常伴感染、惡臭生長速度緩慢；緩慢生長方式浸潤生長可局部浸潤生長轉(zhuǎn)移很少血道/淋巴轉(zhuǎn)移可以淋巴轉(zhuǎn)移治療早期手術(shù)手術(shù)為主，區(qū)域淋巴結(jié)清掃放射治療敏感敏感，但不易根治56整理ppt痣與黑色素瘤皮內(nèi)痣交界痣混合痣表皮下真皮層基內(nèi)幕胞層皮內(nèi)痣交界痣混合存在高出皮面，外表光滑局部扁平，色素可有汗毛較深少見惡變局部外傷、感染后易惡變。色素加深、變大，或有易惡變瘙癢、疼痛、潰瘍、出血時惡變