危重患者人工氣道的建立與管理

危重患者人工氣道的建立和管理

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人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，是緊急搶救，麻醉手術(shù)，和危重病人呼吸支持等的重要搶救措施之一。緊急人工氣道的范疇包括：1.識別引起氣道急癥的原因。2.在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。3.運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性那么相反，但往往非確定性人工氣道技術(shù)操作簡便，易于被廣泛掌握。危重癥患者人工氣道的選擇2整理ppt

手法開放氣道口咽/鼻咽通氣管面罩－－簡易呼吸器喉罩氣管食管聯(lián)合通氣管非確定性人工氣道建立方法3整理ppt常見非確定性緊急人工氣道技術(shù)

1．手法開放氣道：當(dāng)患者處于頭后仰時，氣道開放程度最正確，常用提頦和雙手抬頜法。

2．口咽和鼻咽通氣管：是最簡單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。應(yīng)大小適宜，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。

3．面罩加簡易呼吸器：面罩的優(yōu)點(diǎn)是簡便，快捷，無創(chuàng)。缺點(diǎn)(1)不容易密封，使有效通氣量減少。(2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進(jìn)入胃腸道，隨之而來的是返流和誤吸。4整理ppt5整理ppt喉罩4．喉罩：喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，像個小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管，與頭端呈30度角相連。有多種尺寸。操作技術(shù)：最好采用標(biāo)準(zhǔn)插管位?；颊邚埧冢碚诌h(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示到達(dá)上食管括約肌。松手，用10～30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾管軸線應(yīng)在上唇正中。其主要適用于沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

相對禁忌證包括：①飽食或產(chǎn)科病人有誤吸危險者。在緊急情況下，當(dāng)通氣成為首要選擇時，也可選擇喉罩。②俯臥位，或屈曲位。6整理ppt7整理ppt

經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)逆行氣管插管術(shù)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張環(huán)甲膜/氣管造口術(shù)環(huán)甲膜切開造口術(shù)確定性人工氣道建立方法8整理ppt經(jīng)口氣管插管〔喉鏡〕經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主去除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主去除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。9整理ppt禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰〔如疑有頸椎骨折〕。插管步驟要點(diǎn)：〔1〕開啟床旁的各種監(jiān)護(hù)儀，有條件應(yīng)安排一人專門作監(jiān)測；〔2〕病人仰臥，頭部不可過分后伸，檢查口腔有否異物及牙齒情況，松動或義齒都應(yīng)取出；〔3〕開放氣道、固定面罩，用簡易人工呼吸器，先行輔助通氣，盡可能改善患者的缺氧情況，使Sa02維持95％以上；〔4〕左手握喉鏡柄，右手拇、食指將病人口唇牽開，從病人右口角放人喉鏡片〔多用彎形片〕把舌頭推向左側(cè)，視野內(nèi)不可露出舌體；10整理ppt〔5〕把鏡片移向中線，垂直提起鏡片進(jìn)入直至見到會厭，應(yīng)注意喉鏡進(jìn)得太淺會使舌后部膨出阻礙視線；如進(jìn)得太深，那么會使喉部過分抬高露出食管，切勿以上門齒為喉鏡柄的支點(diǎn)，而是向上向前抬起的力量以便暴露喉部，用力方向與鏡柄一致。這時操作者右手移到病人的前額或枕部，將頭進(jìn)一步后仰，使喉鏡和氣管成一直線，以便于顯露聲門進(jìn)行插管；〔6〕當(dāng)看到構(gòu)狀軟骨和中線最后看到聲門和聲帶時，右手持氣管導(dǎo)管從病人右口角進(jìn)入口腔并作必要的轉(zhuǎn)動，在直視下通過聲門，在導(dǎo)管進(jìn)入聲門約1cm后，及時抽出導(dǎo)管芯：〔7〕拔出管芯后，繼續(xù)將導(dǎo)管稍向前送，插入深度以門齒為準(zhǔn)，在成人一般為22-24cm。并即放人牙墊，退出鏡片，左手固定導(dǎo)管和牙齒，右手用簡易呼吸氣囊立即通氣供氣或由助手幫助實(shí)施，〔8〕用膠布暫時固定導(dǎo)管和牙墊，并給套囊暫時充氣以防誤吸。11整理ppt氣管插管本卷須知插管過程中應(yīng)隨時準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇，尤其是嚴(yán)重缺氧和心肺功能不全的病人。檢查好氣囊，準(zhǔn)備好大口徑吸引器。插管箱內(nèi)物品保持齊備，應(yīng)隨時能在3分鐘內(nèi)得到。助手可輕壓環(huán)狀軟骨，既便于暴露，又防止反流。盡一切可能保持高濃度吸氧。保持信心，保持鎮(zhèn)定。無論如何有把握，插管后都務(wù)必確認(rèn)在氣道內(nèi)。反復(fù)插管易造成急性缺氧，繼而心跳驟停。成人不要輕易使用麻醉肌松劑，清醒插管最為平安?？梢珊粑纻魅拘约膊』颊卟骞苓^程中的防護(hù)問題。12整理ppt經(jīng)鼻氣管插管〔喉鏡〕經(jīng)鼻氣管插管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。13整理ppt逆行氣管插管術(shù)

逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。

禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。

14整理ppt逆行氣管插管示意圖15整理ppt經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管【適應(yīng)證】1．困難氣管插管，或預(yù)知可能存在困難插管。2．伴有原因不明的氣道梗阻病癥。3．需安放雙腔支氣管插管者。4．需要作肺泡灌洗并作病原微生物學(xué)檢查。16整理ppt肺部聞及呼吸音。胃部未聞及過水音。胸部起伏與呼氣、吸氣同步。在呼吸時可在氣管導(dǎo)管壁上見到同步變化的水蒸氣。擠壓胸部可在氣管導(dǎo)管口查及氣流通過。頸部可觸及氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊。胃膨隆消失。用食管探測器判斷氣管導(dǎo)管在氣道內(nèi)判斷氣管插管成功的方法17整理ppt更可靠的指征直接喉鏡下見到氣管導(dǎo)管通過聲帶。呼出氣二氧化碳監(jiān)測。經(jīng)氣管導(dǎo)管插入纖維支氣管鏡可見到隆突或氣管軟骨。胸部攝片提示氣管導(dǎo)管位置深度適宜。18整理ppt機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。19整理ppt機(jī)械通氣的相對禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)病〔如盡快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等〕的同時，不失時機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以防止患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。20整理ppt機(jī)械通氣的根本模式1.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容〞型通氣“定壓〞型通氣2.根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為

控制通氣輔助通氣21整理ppt定容型通氣定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有

容量控制通氣〔VCV〕容量輔助-控制通氣〔V-ACV〕

間歇指令通氣〔IMV〕

同步間歇指令通氣〔SIMV〕等

也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣〔VPV〕。22整理pptVPV〔容量預(yù)置型通氣〕能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時，產(chǎn)生過高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VILI〕。23整理ppt定壓型通氣定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量〔和流速〕是附屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。常見的定壓型通氣模式有

壓力控制通氣〔PCV〕

壓力輔助控制通氣〔P-ACV〕

壓力控制-同步間歇指令通氣〔PC-SIMV〕

壓力支持通氣〔PSV〕等統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣〔PPV〕。

24整理pptPPV〔壓力預(yù)置型通氣〕時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI〔呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〕；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保存自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。25整理ppt控制通氣〔ControlledVentilation,CV〕：控制通氣〔CV〕：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。

CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣缺乏或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。

應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“局部通氣支持〞，而不是CV26整理ppt輔助通氣〔AssistedVentilation,AV〕輔助通氣〔AV〕依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量〔定容〕或吸氣壓力〔定壓〕將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時可減少或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保存自主呼吸可防止呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過程。27整理ppt常見模式--輔助控制通氣

1.輔助控制通氣〔Assist-Controlventilation,ACV〕是輔助通氣〔AV〕和控制通氣〔CV〕兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。

特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸根本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣平安28整理ppt常見模式--同步間歇指令通氣2.同步間歇指令通氣(SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量〔容量控制SIMV〕或預(yù)設(shè)壓力〔壓力控制SIMV〕的形式來進(jìn)行。特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到局部支持，可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮。29整理ppt常見模式--壓力支持通氣3.壓力支持通氣〔PSV〕屬于局部通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。

特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，那么少有人-機(jī)對抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動力學(xué)影響較小。PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，故對嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時格外小心，霧化吸入治療時可導(dǎo)致通氣缺乏。30整理ppt

常見模式--持續(xù)氣道正壓4.持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)〔吸氣及呼氣期間〕氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓〔PEEP〕在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。

特點(diǎn)：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低31整理ppt常見模式--雙水平氣道正壓通氣5.雙水平氣道正壓通氣〔BIPAP〕是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平(Phigh)和低壓力水平〔Plow〕之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時功能殘氣量〔FRC〕的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。特點(diǎn)：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，雙向壓力的時間比均獨(dú)立可調(diào)，假設(shè)Phigh比Plow時間不同，可變化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣〔APRV〕

BIPAP通氣時病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個壓力時相，持續(xù)時間較長時，應(yīng)用BIPAP比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用；

BIPAP通氣時可有控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。32整理ppt機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整1.潮氣量的設(shè)定：在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；

依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可防止氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VILI〕；

在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。33整理ppt2.呼吸頻率的設(shè)定：呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定，成人通常設(shè)定為12-20次/分。

急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過20次/分，但應(yīng)防止呼吸頻率過快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPi〔內(nèi)源性PEEP〕增加，否那么為克服過高的PEEPi使呼吸功增加，導(dǎo)致氣壓傷等，最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。34整理ppt3.流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。4.吸氣時間/I：E設(shè)置：

I:E的選擇是基于患者的血流動力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性，自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。35整理ppt5.吸入氧濃度〔FiO2〕機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2〔100%〕以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，假設(shè)不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；假設(shè)適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。

36整理ppt6.PEEP的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo)PaO2和氧輸送的根底上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點(diǎn)〔LIP〕或LIP之上2cmH2O;還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。37整理ppt機(jī)械通氣的并發(fā)癥1導(dǎo)管易位插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。2氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時動作輕柔，準(zhǔn)確，留管時間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，防止充氣壓力過高，有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥。

38整理ppt3人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，那么應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。4氣道出血人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。39整理ppt正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥1呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導(dǎo)致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理。

容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。

萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。

生物傷即以上機(jī)械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反響導(dǎo)致的肺損傷，其對呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的開展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。為了防止和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)防止高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以防止氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定適宜呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。40整理ppt2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會明顯延長住院時間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。一般認(rèn)為高齡、急慢性肺部疾病、長時間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素。|

因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，防止鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，防止誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。41整理ppt3氧中毒氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時，應(yīng)防止長時間吸入，盡量不超過60%。4呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機(jī)械通氣過程中膈肌收縮能力下降。臨床上由于存在多種因素〔休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等〕可以導(dǎo)致膈肌功能不全。

保存自主呼吸可以保護(hù)膈肌功能。研究說明，實(shí)施控制通氣時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，并且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保存自主呼吸局部可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全。42整理ppt機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響3.1對心血管系統(tǒng)的影響3.1.1低血壓與休克機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對缺乏或?qū)η柏?fù)荷較依賴的患者尤為突出。在機(jī)械通氣開始時、增加PEEP水平或延長吸氣時間時出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。另外，機(jī)械通氣導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時，由于左心室充盈缺乏，導(dǎo)致室間隔左偏，又損害左心室功能。

3.1.2心律失常機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進(jìn)行針對性治療。43整理ppt3.2對其他臟器功能的影響3.2.1腎功能不全機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少?？赡軐?dǎo)致腎臟功能不全。鑒于機(jī)械通氣對腎臟的影響，對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實(shí)施機(jī)械通氣時，應(yīng)注意機(jī)械通氣對腎臟的影響，防止腎臟功能的惡化。3.2.2消化系統(tǒng)功能不全機(jī)械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應(yīng)激等因素可導(dǎo)致消化道潰瘍和出血。44整理ppt另外，PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

3.2.3精神障礙極為常見，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。因此，對于精神障礙緊張的機(jī)械通氣患者，應(yīng)作耐心細(xì)致的說明工作，必要時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物。45整理ppt鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥當(dāng)機(jī)械通氣患者不耐受氣管插管、人機(jī)對抗或自主呼吸影響氧合時，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜缺乏不能到達(dá)鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評價。機(jī)械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運(yùn)動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。局部肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。對于應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點(diǎn)護(hù)理46整理ppt脫機(jī)和拔管呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當(dāng)病人機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。延遲脫機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。而過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。脫機(jī)指證：病人安靜，無出汗，末梢紅潤，循環(huán)功能穩(wěn)定，F(xiàn)IO2=0.6，CPAP小于5cmH2O，PaO2大于70～90mmHg，吸空氣或40％氧氣時PaCO2小于45mmHg和pH大于7.35時，即可考慮逐漸停機(jī)。47整理ppt脫機(jī)的篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括以下四項(xiàng)內(nèi)容；1、導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.353、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓〔不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min〕4、有自主呼吸的能力48整理ppt脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)說