中醫(yī)院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診療規(guī)范

PAGEPAGE7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(胸痹心痛)診療方案杭州市中醫(yī)院心血管科冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化或（和）冠狀動脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血缺氧或壞死而引起以胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的心臟病，分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，臨床以心絞痛和心肌梗死為主，本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)、《2001年中國急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》二、中醫(yī)治療（一）不穩(wěn)定期相當(dāng)于急性冠脈綜合癥，包括了不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。該階段病理復(fù)雜，變化多端，發(fā)展迅速。心之氣血不利，不通則痛為該階段主要病機(jī)，血瘀為最突出病理基礎(chǔ)，因此益氣活血是該階段的主要治法。應(yīng)急措施（1）速效救心丸5～10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心蘇合丸1粒，舌下含服；或復(fù)方丹參滴丸5～10粒，舌下含服。以迅速緩解疼痛。（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，并靜脈滴注參附注射液。辨證論治（1）氣虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：冠心Ⅰ號協(xié)定方：黃芪20克、蒲黃15克、五靈脂15克。若伴胸悶如窒，納呆泛惡，苔膩等痰濁閉塞證，酌加全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陳皮6克。若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補骨脂15克等。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。(2)陰虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)數(shù)或促。治法：養(yǎng)陰活血。方藥：冠心Ⅱ號協(xié)定方：黃芪20克、麥冬10克、石斛10克、蒲黃10克、五靈脂10克。若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢等肝陽上亢證，減黃芪，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃芩10克、生石決明20克等。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液（黃芪、黨參、五味子、太子參、麥冬、石斛）；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。（3）陽氣欲脫證癥狀：胸悶心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔白，脈沉微欲絕。治法：益氣溫陽，救逆固脫。方藥：四味回逆湯加減：炮附片6克、別直參5克、肉桂6克、干姜4克、煅龍骨15克、煅牡蠣15克、五味子6克。中成藥：院內(nèi)自制制劑參附強(qiáng)心合劑（紅參、附子、葶藶子、玉竹）、寧心寶膠囊；具有益氣溫陽功效的注射液：參附注射液等。3、療效評估冠心Ⅰ號協(xié)定方由原大劑益氣活血方黃芪失笑湯（黃芪、蒲黃、五靈脂）演變而來，黃芪失笑湯可提高西藥治療氣虛血瘀型冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的療效，臨床觀察60例,改善心絞痛療效判定總有效率達(dá)96.6％，硝酸甘油停減率91.7％，心電圖改善率51.9％，與單純西藥組比較均有顯著性差異。黃芪失笑湯抗心肌缺血的作用機(jī)制可能與冠脈側(cè)支循環(huán)的建立及血管新生有關(guān)，相關(guān)課題冠心合劑(黃芪失笑湯組成)防治慢性心肌缺血的作用和機(jī)理的實驗研究，獲2007年浙江省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新獎三等獎，為冠心病心絞痛的治療研究提供新的思路。陰虛血瘀證亦是冠心病中較常見的類型，在黃芪失笑湯基礎(chǔ)上加上養(yǎng)陰之劑制成的冠心Ⅱ號協(xié)定方結(jié)合西藥治療陰虛血瘀證的冠心病患者，初步臨床觀察療效頗佳，患者依從性及滿意度高。陽氣欲脫證在冠心病急性心肌梗死中較多見，在西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上四味回逆湯灌服、參附注射液靜滴治療該證型急性心肌梗死患者，臨床觀察療效優(yōu)于單純西藥標(biāo)準(zhǔn)化治療。（二）穩(wěn)定期相當(dāng)于穩(wěn)定性心絞痛。該階段病情穩(wěn)定，病理虛實夾雜，治法宜虛實兼顧，扶正祛邪，調(diào)順氣血。1、辨證論治（1）心氣虛證癥狀：氣短乏力，心悸心慌，胸悶心痛自汗出，頭暈?zāi)垦?，舌體胖有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：補益心氣方藥：黃芪15克、太子參15克、茯苓15克、陳皮10克、當(dāng)歸12克、丹參15克、棗仁15克、白術(shù)10克、甘草5克、五味子9克、遠(yuǎn)志6克、柏子仁15克。若伴身寒肢冷、夜尿頻數(shù)等心腎陽虛證，酌加炮附片6克、肉桂6克、補骨脂15克等。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。若伴心腎陽虛證，可予院內(nèi)自制制劑參附強(qiáng)心合劑或具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參附注射液等。（2）心腎陰虛證癥狀：胸悶心痛，五心煩熱，心悸盜汗，面頰潮紅，腰酸頭暈，舌苔薄或無苔，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)或促。治法：滋陰補腎方藥：黨參15克、麥冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿膠珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、澤瀉12克、元參12克、元胡12克。若伴頭暈頭脹，面紅目赤，煩躁多夢等肝陽上亢證，酌加天麻10克、鉤藤15克、黃芩10克、生石決明20克等。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。（3）氣滯血瘀證癥狀：胸悶心痛，痛有定處，心前區(qū)痛，兩脅脹痛，舌苔薄，舌質(zhì)紫哎或有瘀點瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦細(xì)或澀結(jié)代。治法：理氣活血方藥：當(dāng)歸12克、紅花12克、桃仁12克、赤芍12克、枳殼6克、柴胡15克、川芎12克、生蒲黃12克、五靈脂9克、郁金10克。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。（4）痰濕內(nèi)盛證癥狀：胸脘痞悶，心前區(qū)痛，心悸心慌，倦怠乏力，惡心腹脹，苔薄白或黃，脈沉滑或弦滑兼結(jié)代。治法：和中祛痰，宣痹通陽方藥：全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陳皮6克、枳殼6克、甘草5克、干姜6克、丹參15克。中成藥：冠心蘇合丸。2、療效評估心氣虛證、心腎陰虛證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)盛證四型冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的常見類型，其中以氣滯血瘀證最為多見，臨床觀察60例辯證治療該型患者綜合療效達(dá)80％，臨床癥狀改善有效率達(dá)86.7%,硝酸甘油停減率81.7％。（三）冠狀動脈介入治療的圍手術(shù)期治療1、辨證論治（1）氣虛血瘀證癥狀：胸悶心痛，乏力氣短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脈沉細(xì)、結(jié)代。治法：益氣活血。方藥：冠心Ⅰ號協(xié)定方：黃芪20克、蒲黃15克、五靈脂15克。中成藥：通心絡(luò)膠囊；復(fù)方丹參滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七總甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液、燈盞花注射液等。(2)氣陰兩虛挾瘀證癥狀：胸悶心痛，固定不移，心悸煩熱，夜間盜汗，耳鳴腰酸，舌質(zhì)淡或紅，苔少乏津，脈細(xì)數(shù)或促。治法：益氣養(yǎng)陰活血。方藥：冠心Ⅱ號協(xié)定方：黃芪20克蒲黃10克五靈脂10克麥冬10克石斛10克。中成藥：院內(nèi)自制制劑麥芪口服液；具有益氣養(yǎng)陰功效的注射液：參麥注射液、生脈注射液等。2、療效評估5年來觀察行PCI術(shù)的ACS患者40例，在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，我們運用中醫(yī)藥辨證論治，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前以氣虛血瘀證型多見，術(shù)后以氣陰兩虛挾瘀證型，分別給予益氣活血方、益氣養(yǎng)陰活血方可顯著降低降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率和主要心血管事件發(fā)生率。為中醫(yī)藥預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄進(jìn)行了初步探索。三、中醫(yī)治療難點分析（一）中醫(yī)藥治療冠心病歷史悠久，多項研究以及臨床實踐表明中醫(yī)藥治療冠心病具有優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低病死率、提高患者生活質(zhì)量等方面。但在臨床中單純中醫(yī)藥治療冠心病存在困難，主要問題如下：1、不穩(wěn)定期（急性冠脈綜合癥）患者需要采用中西醫(yī)結(jié)合治療。在介入治療和或西藥抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥辨證論治。2、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治冠心病的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的防治指南，使用ACEI、β阻滯劑、他汀類，以及阿司匹林等抗血小板藥物進(jìn)行二級預(yù)防治療。在此基礎(chǔ)上服用中藥、中成藥的患者居多。3、冠脈介入治療后預(yù)防再狹窄中醫(yī)藥治療療效不確定，西藥強(qiáng)化抗血小板、強(qiáng)化冠心二級預(yù)防治療方案已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。4、對于冠脈慢性閉塞病變以及彌漫性病變，難以介入治療，冠脈搭橋又存在手術(shù)風(fēng)險，采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，可以提高療效，改善患者生存率和生活質(zhì)量。（二）為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療冠心病中的作用，本專科擬