慢阻肺單病種質量控制標準

XXXXX醫(yī)院單病種質量控制標準慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作〔住院〕*報告醫(yī)生：主管副主任以上醫(yī)師簽字確認：*報告時間：年月日時分根本信息適用的ICD-10編碼與疾病名稱：質控醫(yī)師：質控護士：主治醫(yī)師：責任護士：上報科室：患者病案號：患者身份證號：主要診斷ICD-10四位亞目編碼與名稱：J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染J44.1未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重主要診斷ICD-10六位臨床擴展編碼與名稱：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染J44.000*001慢性阻塞性支氣管炎合并感染J44.100慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.100*001慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重主要手術操作欄中提取ICD-9-CM-3四位亞目編碼與名稱：31.1 暫時性氣管造口術93.90 無創(chuàng)機械性通氣93.91 間歇性正壓通氣[IPPB]93.94 噴霧法給予呼吸藥物93.95 高壓給氧93.96 其他富氧療法93.98 其他控制氣壓和空氣成分的療法93.99 其他呼吸操作96.70 未特指時間的持續(xù)性侵入性機械通氣96.71 小于96小時連續(xù)的持續(xù)性侵入性機械通氣96.72 大于等于96小時連續(xù)的持續(xù)性侵入性機械通氣39.65 體外膜氧合[ECMO]主要手術操作欄中提取ICD-9-CM-3六位臨床擴展編碼與名稱：無31.1x00 暫時性氣管造口術31.1x00x005 暫時性氣管切開術93.9000 無創(chuàng)機械性通氣93.9000x002 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(雙水平氣道正壓[BiPAP])93.9000x003 無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(高頻通氣[HFPPV])93.9001 持續(xù)性氣道正壓通氣〔CPAP〕93.9100 間歇性正壓通氣[IPPB]93.9400 噴霧法給予呼吸藥物93.9401 霧化吸入93.9500 高壓給氧93.9600 其他富氧療法93.9601 吸氧93.9800其他控制氣壓和空氣成分的療法93.9900其他呼吸操作96.7000 未特指時間的持續(xù)性侵入性機械性通氣96.7100 少于96小時連續(xù)的持續(xù)性侵入性機械性通氣96.7101 呼吸機治療[小于96小時]96.7200 等于或大于96小時連續(xù)的持續(xù)性侵入性機械性通氣96.7201 呼吸機治療[大于等于96小時]39.6500 體外膜氧合[ECMO]是否出院后31天內重復住院：是否相關日期時間信息：出生日期：________年________月________日患者性別：男女患者體重〔kg〕：患者身高〔cm〕：體重指數(shù)(Kg/m2)：入院日期時間：___月___日___時___分出院日期時間：___月___日___時___分入住ICU/RICU日期時間：___月___日___時___分離開ICU/RICU日期時間：___月___日___時___分其他相關信息：費用支付方式：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險；新型農村合作醫(yī)療；貧困救助；商業(yè)醫(yī)療保險；公費醫(yī)療；全自費；其他社會保險〔生育保險、工傷保險、農民工保險等〕；其他收入住院途徑：門診；急診；其他醫(yī)療機構轉入；院內其他臨床科室轉入；其他到院交通工具：救護車；出租車；私家車；其他AECOPD-1:患者入院病情評估入院后首次病情嚴重程度評估與分級：入院后是否實施首次病情嚴重程度評估：是否入院后首次氧合評估：入院后是否實施首次氧合評估〔首次〕：是否入院后首次胸部影像學檢查：入院后是否實施首次胸部影像學檢查：是否入院后首次心電圖檢查：入院后是否實施首次心電圖檢查評估：是否入院后首次實驗室檢查：入院后是否實施首次實驗室檢查評估：是否AECOPD-2:危重患者收住ICU情況收住ICU符合指征：是否入住ICU：是否AECOPD-3:氧療使用情況氧療方法：鼻導管吸氧；Venturi面罩；使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣給氧治療；未使用氧療氧療30min后是否復查動脈血氣：是否AECOPD-4:抗菌藥物使用情況首次起始用藥前病情判定分層：用藥前病情判定分層：A.輕度及中度COPD急性加重B.重度及極重度COPD急性加重，無銅綠假單胞菌感染危險因素C.重度及極重度COPD急性加重，有銅綠假單伯菌感染危險因素未使用抗菌藥物患者接受首劑抗菌藥物治療〔注射劑輸入/注射〕日期時間：接受首劑抗菌藥物使用時機的分層：入院≤4h使用首劑抗菌藥物入院≤6h使用首劑抗菌藥物入院≤8h使用首劑抗菌藥物入院>8h使用首劑抗菌藥物入院之前已經使用了抗菌藥物患者停止使用抗菌藥物日期：______月______日______時______分AECOPD-5:支氣管舒張劑、糖皮質激素使用情況支氣管舒張劑、吸入糖皮質激素使用情況：支氣管舒張劑、吸入糖皮質激素使用的選擇：β2受體沖動劑；抗膽堿能藥物；霧化吸入糖皮質激素；茶堿類藥物；其他藥；無法確定或無記錄全身糖皮質激素使用情況：全身使用糖皮質激素藥物的選擇：口服潑尼松龍；靜脈滴注糖皮質激素；先靜脈給予甲潑尼龍，3~5d后改為口服；其他藥；無法確定或無記錄全身使用糖皮質激素藥物起始日期：____月____日全身使用糖皮質激素藥物終止日期：____月____日AECOPD-6:合并癥處理情況有心功不全時：是否有有心功不全：是否有肺動脈高壓和右心功能不全時：是否有有肺動脈高壓和右心功能不全：是否有血栓形成高危因素時：是否有血栓形成高危因素：是否有呼吸功能不全時：是否有呼吸功能不全：是否有氣胸時：是否有氣胸：是否ACOPD-7:危重患者使用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療情況危重患者無創(chuàng)正壓通氣〔NIV〕治療符合指征：是否實施無創(chuàng)正壓通氣〔NIV〕：不確定是否危重患者有創(chuàng)機械通氣治療符合指征：是否實施有創(chuàng)機械通氣：不確定是否AECOPD-8:住院期間為患者提供健康教育與出院時提供教育告知情況住院期間為患者提供健康教育：有無吸煙史：是,近一年內有吸煙史，煙草使用狀況否，患者近一年內無吸煙史住院期間為患者提供健康教育：有無吸煙史：是,近一年內有吸煙史，煙草使用狀況否，患者近一年內無吸煙史出院時提供教育告知五要素情況：交與患者“出院小結〞的副本告知患者出院時風險因素：交與患者的出院小結或記錄中有告知未次風險程度評估結果的記錄和同時履行口頭再告知,認知障礙患者告知其親屬將出院醫(yī)囑及告知內容按標準的要求，通過短信或其他平安的方式發(fā)送至患者留置的信息平臺(或網絡郵箱)出院時假設患者認知障礙〔如反響遲鈍，迷糊〕時則向其親屬交與患者“出院小結〞的副本，并告知患者出院時風險因素AECOPD患者出院時,應該已明確制定了有效的長期家庭維持藥物治療方案,也就是慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的方案無法確定或無記錄出院帶藥：出院時由醫(yī)護人員向患者再面授出院帶藥，使用要求應逐項交待告知出院時假設患者認知障礙〔如反響遲鈍，迷糊〕時，則向其親屬出院帶藥及使用要求對患者的藥物吸入技術進行再次培訓,并針對慢阻肺穩(wěn)定期維持治療方案的療效進行宣教指導患者及家屬如何停止全身糖皮質激素和抗菌藥物治療評價是否需要長期氧療，并將結果告知患者或其家屬無法確定或無記錄告知發(fā)生緊急意外情況或者疾病復發(fā)如何救治及前途經：向患者提供初級培訓,要求其家屬幫助使用無線傳感肺功能儀和監(jiān)護設備,確保采集的數(shù)據確切可靠，以便早期識別急性加重及其嚴重程度告知患者，如果是輕度急性加重(為AECOPDⅠ級)，患者可以在基層醫(yī)院就醫(yī),同時實施慢阻肺的家庭醫(yī)療告知患者，如果是中度、重度急性加重(為AECOPDⅡ級、Ⅲ級)，應該及時轉送到上級醫(yī)療單位進一步診療無法確定或無記錄出院時教育與隨訪：告知患者，出院6〔4~8〕周后的隨訪隨訪方案患者對家庭日常生活環(huán)境的適應能力定期檢測肺功能(FEV1)對患者的藥物吸入技術進行再次評價以，及評估患者對治療方案的理解程度對是否需要，長期氧療和/或家庭霧化治療進行再評價考查患者體力活動和日?；顒拥哪芰?進行呼吸困難指數(shù)(mMRC)或COPD評估測試(CAT)的問卷調查了解患者合并癥的情況無法確定或無記錄告知何為發(fā)生緊急意外情況或者疾病復發(fā)：假設急性加重后恢復緩慢則更可能加速疾病進展慢阻肺患者經歷了一次急性加重后,再次加重的可能性增加口唇紫紺呼吸困難高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽無法確定或無記錄AECOPD-9:離院方式符合出院標準：臨床醫(yī)師認為患者可以適應家庭醫(yī)療患者能夠使用長效支氣管擴張劑,應用β2受體沖動劑和/或抗膽堿藥,聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質激素進行穩(wěn)定期吸入治療,吸入短效β2受體沖動劑應少于每4小時一次如果患者以前沒有臥床,需能在室內行走患者能夠進食,且睡眠不受呼吸困難影響患者臨床穩(wěn)定12~24h動脈血氣分析穩(wěn)定12~24h患者(或家屬)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法隨訪和家庭護理方案安排妥當(如:隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等)住院天數(shù)：離院方式選擇：醫(yī)囑離院醫(yī)囑轉院醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生效勞機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非醫(yī)囑離院死亡其他方式離院AECOPD-10:患者對效勞的體驗與評價出院時實施患者對效勞的體驗與評價：患者是否對效勞的體驗與評價：是否AECOPD11:住院費用住院總費用：住院總費用其中自付金額：一般醫(yī)療效