小兒日間手術麻醉的管理課件

小兒日間手術的

麻醉管理小兒日間手術麻醉的管理開展日間手術及麻醉的基本條件1目錄日間手術的基本概念日間手術的種類及患兒的選擇日間手術的麻醉前評估與準備日間手術的麻醉前監(jiān)測及選擇日間手術的麻醉中監(jiān)測及選擇日間手術的麻醉后管理及離院標準234567小兒日間手術麻醉的管理日間手術的基本概念小兒日間手術麻醉的管理日間手術的基本概念日間手術是指患者入院、手術和出院在１個工作日（24h）之內(nèi)完成的一種手術模式。然而，在日間手術時間界定上，應考慮我國國情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，由各地區(qū)、醫(yī)院制定符合自身實際情況的日間手術模式。小兒日間手術麻醉的管理開展日間手術及麻醉的基本條件小兒日間手術麻醉的管理開展日間手術及麻醉的基本條件開展日間手術的手術室環(huán)境、設備、設施等條件應與住院手術室一致。必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士及相關人員應具備相應資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關部門授權。條件小兒日間手術麻醉的管理日間手術的種類及患兒的選擇小兒日間手術麻醉的管理日間手術的種類

總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術風險相對較小、手術時間短（一般不超過3h）、預計出血量少和術后并發(fā)癥少、術后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術。小兒的日間手術主要包括小兒疝氣、小兒包莖、體表小腫塊等等。各醫(yī)院應綜合考慮其醫(yī)療場所、設備條件、醫(yī)療水平及患者情況等多方面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的日間手術。小兒日間手術麻醉的管理日間手術患兒的選擇ASA分級I級，無心血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，足月分娩，無肝腎疾病預計患兒術中及麻醉狀態(tài)下生理機能變化小。一般建議選擇１歲以上的患兒。1歲以下的患兒能否進行日間手術，應結合手術大小、部位、自身情況及麻醉方式綜合判斷。預計患兒術后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。日間手術不同于傳統(tǒng)手術模式，患兒應嚴格篩查，以確?；純耗馨踩M行日間手術。適合日間手術及麻醉的患兒一般應符合以下條件：小兒日間手術麻醉的管理日間手術患兒的選擇高危嬰兒或早產(chǎn)兒估計術中失血多和手術較大的患兒。近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)?？赡芤驖撛诨蛞巡⒋娴募膊е滦g中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患兒（如惡性高熱家族史，過敏體質(zhì)者）。困難氣道。全身狀況不穩(wěn)定的ASAⅢ級或Ⅳ級患兒。下列情況不建議行日間手術：小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉前評估與準備充分的術前評估是保障患兒安全不可缺少的措施。小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉前評估與準備評估內(nèi)容：主要包括：病史、體格檢查、輔助檢查。對于日間手術麻醉前評估，尤其要注意辨別出患兒術中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質(zhì)、、呼吸系統(tǒng)疾病等。評估方法：術當日麻醉醫(yī)師都應于手術開始前與患兒進行面對面直接溝通和評估。術前須知及用藥：術前常規(guī)6小時禁食，4小時禁牛奶，2小時禁水、母乳等，同時履行告知義務，簽署手術、麻醉知情同意書。術前檢查及準備：術前檢查的內(nèi)容應根據(jù)患兒病情和手術方式、麻醉方法選擇，與住院患兒必需的檢查項目一致。小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉中監(jiān)測及選擇小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉中監(jiān)測及選擇

日間手術患兒所需的監(jiān)測項目應與住院手術患兒基本一致。常規(guī)監(jiān)測項目包括：ECG、BP、SPO2，全麻時監(jiān)測PＥＴCO２，條件允許時還可進行神經(jīng)肌肉功能及麻醉深度的監(jiān)測，其余監(jiān)測項目可根據(jù)患兒及術中具體情況采用。術中監(jiān)測小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉中監(jiān)測及選擇麻醉方式的選擇需考慮手術和患兒兩方面因素，應選擇既能滿足手術需求，又有利于患兒術后快速恢復的麻醉方式。吸入全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯是小兒日間手術應用最廣泛的麻醉方法。麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應和不適感。多采用速效、短效、舒適的藥物。全麻可以根據(jù)情況選擇喉罩全麻或氣管插管全麻。區(qū)域神經(jīng)阻滯根據(jù)手術部位選擇髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯、骶管神經(jīng)阻滯、陰莖背神經(jīng)阻滯等等。日間手術常用的麻醉方式小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉中監(jiān)測及選擇臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積等優(yōu)點，特別適用于日間手術。丙泊酚能減少術后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術目前應用最廣的靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥如七氟醚容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術中易于維持血流動力學穩(wěn)定的特點，而被廣泛應用于面罩吸入誘導以及術中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉。肌松藥使用應根據(jù)手術情況選擇，對于短時間的淺表手術，一般不需要使用肌松藥，需要完成氣管內(nèi)插管或在手術中需要肌松時可根據(jù)情況選擇中、短效的肌松藥。區(qū)域神經(jīng)阻滯的局麻藥主要為常用的0.8%-1%利多卡因、0.125%-0.5%羅哌卡因等。日間手術常用的麻醉藥物小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉后管理及離院標準小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉后管理麻醉恢復：早期恢復（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護性反射及運動功能恢復。此階段通常在PACU中進行，監(jiān)測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評分達到離開PACU的標準。離院標準評分（分）1運動能夠自主或根據(jù)指令移動四肢，肌力４級２自主或根據(jù)指令移動兩個肢體，肌力２級１不能自主或根據(jù)指令移動肢體，肌力０級０2呼吸可深呼吸和隨意咳嗽２呼吸窘迫或呼吸受限１無呼吸０3循環(huán)血壓波動±20％以下２血壓波動±20％～49％１血壓波動±50％以上０4意識完全清醒２嗜睡但可被叫醒１對刺激無反應０5氧飽和度吸空氣SPO2＞92％２需吸氧才能維持SPO2＞90％１吸氧條件下SPO2仍＜９０％０

中期恢復（第二階段）：總分為10，９分以上可以離開PACU，由PACU轉入日間手術病房或普通病房進行，至達到離院標準時結束。此階段應繼續(xù)觀察患者各項生理機能恢復及外科情況。如果患者在手術結束及停止麻醉用藥后，迅速達到改良Aldrete評分離開PACU的標準，即為快通道恢復。后期恢復（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復。小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉后管理術后鎮(zhèn)痛術后疼痛是導致患兒延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進患兒盡早康復的重要措施。術前評估時應告知患兒或其監(jiān)護人術后疼痛的可能程度和持續(xù)時間。術后及時評估疼痛，如果疼痛NRS評分＞３分，應及時治療。項目指標評分（分）1面部表情放松1稍緊張、皺眉2非常緊張、眼瞼緊閉3面部抽搐、表情痛苦42上肢運動無運動1稍彎曲2手指屈曲、上肢完全彎曲3持續(xù)彎曲狀態(tài)43機械通氣時的順應性耐受良好1咳嗽但大多數(shù)時間能耐受2人機對抗3無法控制呼吸44合計12小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉后管理疼痛評估方法（１）視覺模擬評分法（visualanaloguescales,VAS）：一條長100ｍｍ的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。（２）數(shù)字等級評定量表（numericalratingscale,NRS）：采用０～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，０分為無痛，10分為最劇烈疼痛，４分和４分以下為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），５～６分為中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡），７分和７分以上為重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語言等級評定量表（verbalratingscale,VRS）：將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。（３）Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacespinratingscale）：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用于不能用言語準確表達的小兒。（４）行為疼痛評分（behavioralpainscale,BPS）：適用于氣管插管患兒，評分越高，疼痛越劇烈。原則上以口服、局部鎮(zhèn)痛為主，包括切口局部浸潤和區(qū)域阻滯，聯(lián)合使用NSAIDS藥物，必要時輔助小劑量的阿片類藥物。小兒日間手術麻醉的管理日間手術的麻醉后管理術后惡心嘔吐術后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting,PONV）是延長日間手術患兒住院時間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴重的術后惡心嘔吐將影響患兒進食、傷口愈合、延遲術后出院。影響術后惡心嘔吐的因素很多，目前認為與患兒自身相關的因素中，術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者是主要的危險因素。為減少PONV的發(fā)生，術前需重視PONV發(fā)生風險的評估，對于有發(fā)生PONV中度風險的患兒，應采用１～２種干預措施進行預防；對于高風險患兒，建議采用聯(lián)合治療（≥２種干預措施）和（或）多形式治療預防。預計PONV發(fā)生率高的患兒，術中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的影響；優(yōu)先應用丙泊酚誘導及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用；避免應用氧化亞氮；術中和術后阿片類藥物劑量最小化；給予患兒補充足夠液體。對于未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患兒，應給予止吐藥治療。小兒日間手術麻醉的管理離院標準由于日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉后的離院標準。一般認為日間手術患兒需達到下列標準方可出院：１、按麻醉后離院評分標準（postanesthesiadischargescore,PADS），判定患兒能否離院，總分為10分，≥９分者方可離院（建議評價患兒早期恢復先用麻醉后恢復評分—改良Aldrete評分，當滿足了改良Aldrete評分標準后，再采用改良PADS評分，評價患者是否達到離院標準）。２、患兒必須有監(jiān)護人人陪護，并有確切的聯(lián)系電話。３、麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師共同評估患兒是否可以出院，并告知術后回家期間注意事項，提供給患兒日間手術中心聯(lián)系電話以備急需。４、椎管內(nèi)麻醉的患兒離院前必須確保感覺、運動和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退，下肢的感覺、運動功能、本體覺和反射以及排便排尿功能恢復正常。判斷的標準為肛周感覺、跖反射和大拇趾本體感覺均恢復。若患兒達不到離院標準，可考慮轉入普通住院病房。小兒日間手術麻醉的管理離院標準離院標準評分（分）1生命體征波動在術前值的20％之內(nèi)2波動在術前值的20%～40%1波動大于術前值的40%02活動狀態(tài)步態(tài)平穩(wěn)而不感頭暈，或達術前水平2需要攙扶才可行走1完全不能行走03惡心嘔吐輕度：不需治療2中度：藥物治療有效1重度：治療無效04疼痛VAS0～3分，離院前疼痛輕微或無疼痛2VAS

4～6分，中度疼痛1VAS

7～10分，重度疼痛05手術部位出血輕度：不需換藥2中度：最多換2次藥，無繼續(xù)出血1重度：需換藥2次以上，持續(xù)出血0麻醉后離院評分標準（postanesthesiadischargescore,PADS）

注：總分為10分，此評分需≥９分方可出院。小兒日間手術麻醉的管理離院標準由于日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉后的離院標準。一般認為日間手術患兒需達到下列標準方可出院：１、按麻醉后離院評分標準（postanesthesiadischargescore,PADS）（表６），判定患兒能否離院，總分為10分，≥９分者方可離院（建議評價患兒早期恢復先用麻醉后恢復評分—改良Aldrete評分，當滿足了改良Aldrete評分標準后，再采用改良PADS評分，評價患兒是否達到離院標準）。２、患兒必須有監(jiān)護人人陪護，并有確切的聯(lián)系電話。３、麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師共同評估患者是否可以出院，并告知術后回家期間注意事項，提供給患兒監(jiān)護人日間手術中心聯(lián)系電話以備急需。４、椎管內(nèi)麻醉的患兒離院前必須確保感覺、運動和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退，下肢的感覺、運動功能、本體覺和反射以及排便排尿功能恢復正常。判斷的標準為肛周感覺、跖反