醫(yī)療出資咨詢服務(wù)協(xié)議

第頁共頁醫(yī)療出資咨詢服務(wù)協(xié)議甲方（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：______法定代表人：______通訊地址：______電話：______乙方（以下簡稱“患者”）姓名：______身份證號碼：______聯(lián)系方式：______本協(xié)議由甲方與乙方共同簽訂，雙方在平等自愿、公平合理的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：第一條協(xié)議內(nèi)容1.1甲方為乙方提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容詳見本協(xié)議附件。1.2本協(xié)議附件為不可分割的協(xié)議組成部分，具體約定了醫(yī)療咨詢服務(wù)的具體事項(xiàng)、費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容。第二條服務(wù)時間及地點(diǎn)2.1甲方將根據(jù)乙方的需求提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，咨詢時間可在雙方商定的時間內(nèi)進(jìn)行。2.2醫(yī)療咨詢服務(wù)地點(diǎn)由乙方指定，可以是甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，也可以是其他商定的地點(diǎn)。第三條服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療咨詢服務(wù)費(fèi)用，具體費(fèi)用由甲方提供詳細(xì)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在本協(xié)議附件中確定。3.2乙方應(yīng)按照甲方提供的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時支付醫(yī)療咨詢服務(wù)費(fèi)用，在收到發(fā)票后，乙方應(yīng)查驗(yàn)并簽字確認(rèn)。3.3乙方支付醫(yī)療咨詢服務(wù)費(fèi)用的方式為（可以選擇一種或多種方式）：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）微信支付；（4）支付寶支付。第四條服務(wù)責(zé)任和風(fēng)險4.1甲方負(fù)責(zé)根據(jù)乙方的需求對相關(guān)疾病或健康問題提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務(wù)。4.2甲方提供的醫(yī)療咨詢服務(wù)僅限于提供醫(yī)學(xué)知識和建議，不能代替現(xiàn)場診斷和治療，不具有臨床診斷和治療的效果。4.3乙方在接受醫(yī)療咨詢服務(wù)的過程中，應(yīng)按照甲方提供的建議和要求合理使用，如有不當(dāng)使用或?qū)ㄗh不聽從所導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。第五條保密條款5.1乙方同意將獲得的醫(yī)療咨詢服務(wù)的內(nèi)容視為甲方的商業(yè)秘密，不得向任何第三方泄露或披露。5.2甲方對乙方的個人信息、健康狀況等保持嚴(yán)格的保密，不得泄露給任何未經(jīng)乙方書面同意的第三方。第六條協(xié)議解除6.1乙方有權(quán)隨時解除本協(xié)議。6.2如乙方解除本協(xié)議，甲方已收取的服務(wù)費(fèi)用將不予退還。第七條協(xié)議變更7.1本協(xié)議的變更必須經(jīng)過雙方的書面協(xié)商一致，雙方就變更事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議后，應(yīng)簽訂變更協(xié)議。第八條爭議解決8.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。8.2如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交___仲裁委員會進(jìn)行仲裁。第九條附則9.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為______。9.2本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（患者）：簽字：______