骨科運用PDCA循環(huán)降低骨科手術患者惡心嘔吐發(fā)生率

降低骨科手術患者惡心嘔吐發(fā)生率主題選定：在麻醉復蘇室，我們經常會看到患者惡心嘔吐的場景，雖然醫(yī)師也會及時處理，但得不到很好的效果，讓在場的人很無奈。麻醉科APS（急性疼痛小組）醫(yī)師每日隨訪中，偶爾聽到患者講這樣的話一“我寧可痛，也不想吐了”，可見他們的不適已到何種程度。作為麻醉科醫(yī)師，經常會琢磨這么一個問題，雖然致使患者術后惡心嘔吐的原因有十多種，其中有些是我們無法改變的，但我們可以做的又有哪些呢？這個問題值得醫(yī)務工作者去思考并予以解決。事實證明.術后惡心嘔吐可致病人輕重不等的不適，不能口服藥物、食物或液體，嚴重者可致傷口裂開、形成切口疝、吸入性肺炎、水電解質紊亂等，是延長手術住院時間的第二要因（影響因素依次為術后困倦31%，術后惡心嘔吐25%，心血管不良事件24%，劇烈疼痛22%）。與此同時.術后惡心嘔吐還會增加患者的醫(yī)療費用，延長麻醉恢復時間。再者，術后惡心嘔吐是導致患者手術滿意度低的重要原因。因此，實施針對性、有效性的質量改進顯得尤為必要?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院20XX年一季度手術量的統(tǒng)計結果顯示，骨科手術量位居第一，占比為29%。20XX年10月至20XX年1月，全院術后鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐發(fā)生率已逐步降至12%左右，但20XX年3月至5月全院總體的患者術后惡心嘔吐發(fā)生率仍維持在15%左右，外科系統(tǒng)情況良好，骨科卻在25%左右。因此，我們決定首先在骨科開展更加有針對性的持續(xù)質量改進。麻醉醫(yī)師專門深度分析過導致患者術后惡心嘔吐的常見因素（見圖）。值得一提的是，我們無法改變其中的患者因素和手術因素，唯有麻醉因素掌控在醫(yī)務人員手中。圖所示麻醉因素中有三個常見原因，其中我科室的現(xiàn)狀是基本不用肌松藥物拮抗，也很少使用揮發(fā)性藥物，只有阿片類藥物每天都在使用。完全不用阿片類藥物是不可能的，那么怎樣減少阿片類藥物的使用量呢？麻醉方式的不同、術后鎮(zhèn)痛方式的不同是減少阿片類藥物使用的有效途徑。因為，全身麻醉的術中及術后靜脈鎮(zhèn)痛用的是阿片類藥物，而硬膜外麻醉、臂叢神經阻滯等區(qū)域神經阻滯鎮(zhèn)痛用的是局麻藥，兩者原理完全不同?？梢哉f，減少全身麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛的數(shù)量，采用其他麻醉方式（如硬膜外、臂叢神經阻滯等區(qū)域神經阻滯）實施麻醉及術后鎮(zhèn)痛，可大大減少阿片類藥物的使用量，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。骨科手術惡心嘔吐發(fā)生率相對居高的原因有以下幾點：1.我院骨科手術量大，為加快手術銜接，大部分患者以全身麻醉為主，而全身麻醉的鎮(zhèn)痛藥物只有阿片類藥物。相反，硬膜外麻醉、臂叢神經阻滯等區(qū)域神經阻滯是使用局麻藥來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果.基本不需要用阿片類藥物，即便是全麻復合神經阻滯也可大大減少阿片類藥物的術中及術后使用量。2.骨科手術疼痛程度高，患者如需全身麻醉及術后靜脈鎮(zhèn)痛，那么術中和術后就需要大劑量阿片類藥物控制。3.其他科室（如普外科、胸外科）的手術盡管疼痛程度高，但因全麻復合神經阻滯開展情況較好，術中和術后的阿片類藥物使用量低，既能保證鎮(zhèn)痛效果，也能減少因阿片類藥物引起的惡心嘔吐等副作用。PDCA循環(huán)：P三級醫(yī)院評審標準的QPS章節(jié)中，要求在麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用方面有持續(xù)質量改進。鑒于此，我院麻醉科自20XX年下半年開始進行“降低術后鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐發(fā)生率”的質量改進項目。經過多方面改進，20XX年10月至20XX年1月，術后鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐發(fā)生率已逐步降至12%左右，但新的問題隨之出現(xiàn)一析數(shù)據時發(fā)現(xiàn)骨科的惡心嘔吐發(fā)生率還高達25%左右。因此，20XX年上半年又開始以“降低骨科手術患者惡心嘔吐發(fā)生率”為目標實施第二輪持續(xù)質量改進。首先成立質量改進小組，人員包括麻醉科主任、APS醫(yī)師、APS護士。組員依靠團隊協(xié)作，根據圖3所列原因以及我院麻醉科的實際工作情況制定相應對策，同時制定質量指標監(jiān)控計劃。數(shù)據來源：術后訪視單。數(shù)據收集方法：由APS醫(yī)師進行術后隨訪及數(shù)據統(tǒng)計分析。樣本量大?。汗强剖中g患者。數(shù)據監(jiān)測期限：20XX年6月至20XX年11月，每月持續(xù)監(jiān)測。在次月下旬完成前月的數(shù)據統(tǒng)計。項目啟動后前三個月的數(shù)據，需要得到另外一名科室質量管理員的驗證。目標值：20%D1.組織全體麻醉醫(yī)師學習《術后惡心嘔吐防治快捷指南》。2.詳細評估患者，對高?；颊哳A防性用藥，對已發(fā)生惡心嘔吐的患者及時處理或藥物治療。3.選擇合適的麻醉及術后鎮(zhèn)痛方式，合理使用止吐藥物。4.在骨科普及超聲技術并做到規(guī)范化應用：應用新技術勢必會帶來一股強烈的學習熱潮，而且超聲引導下的神經阻滯具有快捷、安全、有效的優(yōu)勢.深得患者、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師的信賴。5.指定專人管理和監(jiān)督：APS醫(yī)師根據手術排班，向主治醫(yī)師建議第二天的麻醉及術后鎮(zhèn)痛方案，并記錄和分析每日的實際實施情況。6.開展多模式術后鎮(zhèn)痛，增加PCEA（硬膜外鎮(zhèn)痛）、PCNA（神經阻滯鎮(zhèn)痛）的比例，減少術后鎮(zhèn)痛阿片類藥物的使用量。神經阻滯例數(shù)11H128_130117128136160192骨科麻醉總數(shù)667712611679633601如＜588圖620XX年骨科手術神經阻滯比例變化每月進行數(shù)據統(tǒng)計分析。C20XX年下半年，經過綜合干預和團隊合作，我院骨科術后患者的惡心嘔吐發(fā)生率逐漸下降，9月至11月已下降至20%以下。在質量改進過程中，我們發(fā)現(xiàn)做好麻醉方式及術后鎮(zhèn)痛方案的選擇，可以取得最直接的改進效果。因此，非常有必要強化麻醉醫(yī)師與