冠脈分叉病變的處理策略20

冠脈分叉病變地介入治療策略目 錄分叉病變地基本概念分叉病變介入治療地基本方法分叉病變地評估及治療策略分叉病變介入治療地臨床問題及技術(shù)細(xì)節(jié)分叉病變介入治療地新型輔助技術(shù)一,分叉病變地基本概念PMV:主干血管近段;MB:主干血管遠(yuǎn)段;SB:分支血管;POC:匯合多邊區(qū);Carina:分叉嵴分叉病變占所有PCI地一五%-二零%,三零%-四五%是真分叉病變;分叉病變地解剖生理特征分叉病變地解剖生理特征冠脈分叉部血流方向發(fā)生改變,導(dǎo)致局部形成渦流或湍流;分叉嵴對側(cè)低剪切應(yīng)力區(qū)易形成斑塊;分叉嵴對側(cè)低剪切應(yīng)力區(qū)湍流場可抑制藥物支架再內(nèi)膜化與損傷新生內(nèi)膜,高剪切應(yīng)力區(qū)則容易激活血小板。一,一,一一,一,零一,零,一零,一,一一,零,零零,一,零零,零,一MBDistalMBProximalSB分叉病變地分型Medina分型分叉病變地分型陳氏分型二,分叉病變介入治療地基本方法分叉病變介入治療地基本方法單支架技術(shù)Crossover開口精確定位雙支架技術(shù)CrushCulotteT支架V支架必要時支架技術(shù)單支架技術(shù)單支架Crossover簡單Crossover支架過渡Crossover分支開口精確定位:常見用于前降支開口精確定位,也可用于其它分叉病變。找到真正地開口是關(guān)鍵！Szabo技術(shù)單支架技術(shù)地主要難點在于分支保護！雙支架技術(shù)Crush技術(shù):包括經(jīng)典Crush,Mini-Crush,DK-Crush,Step-Crush,Rreversed-Crush等;Culotte技術(shù):包括經(jīng)典Culotte,Mini-Culotte,DK-Culotte等;T支架技術(shù):包括經(jīng)典T支架及改良T支架;V支架技術(shù):包括V支架以及Kissing-Stent（SKS）。經(jīng)典Crush技術(shù)Crush技術(shù)適應(yīng)癥:需雙支架策略及分支與主支夾角＜七零°。優(yōu)點:可以保證主支及分支血管即刻效果?？梢酝耆采w分支開口。缺點:分支開口多層支架覆蓋,FinalKissing成功率低。分支開口局部金屬負(fù)荷重,再狹窄率高。Crush技術(shù)StepMini-Crush改良Crush技術(shù)DK-Crush改良Crush技術(shù)改良Crush技術(shù)優(yōu)點:六F指引導(dǎo)管即可完成操作,適合于橈動脈途徑;FinalKissing成功率較高;金屬覆蓋相對較少,遠(yuǎn)期再狹窄率較低。缺點:Mini-Crush術(shù)式對分支支架定位要求高;DK-Crush操作相對較復(fù)雜。經(jīng)典Culotte術(shù)式Culotte技術(shù)適應(yīng)癥:需雙支架策略且分支與主支管徑相差＜零.五mm。優(yōu)點:適合于各種角度地分叉病變,并能充分覆蓋分支開口;較之Crush術(shù)式,分叉開口處減少一層支架覆蓋。缺點:置入分支支架時,可能出現(xiàn)主支閉塞;分叉病變近段長段雙層支架重疊,金屬密度高。Culotte技術(shù)Mini-Culotte技術(shù)減少分叉近段雙層支架覆蓋長度DK-Culotte技術(shù)增加Final-Kissing成功率球囊保護-Culotte技術(shù)主支預(yù)埋球囊,減少主支閉塞風(fēng)險改良Culotte技術(shù)DK-Culotte技術(shù):增加Final-Kissing成功率改良Culotte技術(shù)經(jīng)典T支架技術(shù)T支架技術(shù)適應(yīng)癥:需雙支架策略且主支分支夾角＞七零°。優(yōu)點:較Crush技術(shù),Culotte技術(shù)容易完成。缺點:大多數(shù)情況下,分支開口不能完全覆蓋。需要七F指引導(dǎo)管。T支架技術(shù)改良T支架技術(shù)球囊過渡改良T支架技術(shù)優(yōu)點:六F指引導(dǎo)管可完成手術(shù)操作。保證分支開口充分覆蓋。缺點:FinalKissing難度增加。V支架技術(shù)V支架技術(shù)KissingStent技術(shù)適應(yīng)癥:分叉近端血管顯著大于任一分支且分叉角度＜七零°。優(yōu)點:保證不會丟失任一分支。操作簡單,對吻時無須穿支架網(wǎng)眼。缺點:再次出現(xiàn)病變,處理棘手（SKS尤甚）;為金屬嵴將主干血管分為兩個腔（SKS尤甚）;支架擴張可能不充分;不可避免造成其一個支架偏心;兩個支架之間存在縫隙。V支架技術(shù)V/SKS支架技術(shù)效果圖V支架技術(shù)必要時支架技術(shù)TAP技術(shù)ProvisionalT支架技術(shù)ReverseCrush技術(shù)ProvisionalT支架適應(yīng)癥:分支開口不理想,且夾角＞七零°優(yōu)點:操作簡單,并發(fā)癥少缺點:主支內(nèi)重疊多層支架ReverseCrush技術(shù)適應(yīng)癥:分支開口不理想夾角＜七零°優(yōu)點:開口充分覆蓋缺點:主支內(nèi)重疊多層支架TAP（T-and-protrusion或者T-stentingandsmallprotrusion）:分支支架微突T支架術(shù)與T支架術(shù)地區(qū)別是,分支支架不要求精確定位于分支開口處,而是故意少量突入主支支架內(nèi)突出地長度約一~一.五mm。適合各型分叉病變,特別是Medina（一,一,一）型。TAP技術(shù)植入主支支架Re-wire,擴張網(wǎng)眼分支支架到位,突入主支支架一-一.五mm擴張分支支架FinalKissingNeocarinaTAP技術(shù)操作簡單,分支能夠得到很好地結(jié)構(gòu)支持;TAP術(shù)式較Crush與Culotte術(shù)式地支架overlapping明顯少;T可能會出現(xiàn)分支開口覆蓋不良,而TAP則不會出現(xiàn)這個問題。TAP技術(shù)地優(yōu)點研究發(fā)現(xiàn),TAP相對于culotte術(shù)式,術(shù)后九個月出現(xiàn)造影再狹窄地幾率明顯更高,這可能與"neocarina"有關(guān)TAP技術(shù)地缺點必要時支架技術(shù)三,分叉病變介入治療地評估與治療策略分叉病變地評估邊支大小邊支狹窄程度邊支病變長度主支斑塊負(fù)荷及分布邊支開口角度分叉病變地評估分支夾角越小,越容易受累;分支開口狹窄越重,越容易受累;主支斑塊負(fù)荷越重,分支越容易受累;斑塊分布于分支開口同側(cè),分支容易受累;邊支狹窄發(fā)自靶病變邊支閉塞風(fēng)險不足五零%非<一%不足五零%是二~一零%超過五零％是一五~三五%復(fù)雜/簡單分叉病變Definition研究復(fù)雜/簡單分叉病變Definition研究主要標(biāo)準(zhǔn):一,左主干遠(yuǎn)端分叉病變:分支狹窄程度≥七零%,分支病變長度≥一零mm;二,非左主干分叉病變:分支狹窄程度≥九零%,分支病變長度≥一零mm。次要標(biāo)準(zhǔn):一,重度鈣化;二,多處病變;三,分叉角度<四五度;四,冠脈主支直徑<二.五mm;五,病變處有血栓;六,主支病變長度≥二五mm。Definition研究復(fù)雜分叉病變患者一年內(nèi)地主要不良心血管地發(fā)生率顯著高于簡單分叉病變患者。對于復(fù)雜分叉病變,雙支架技術(shù)與必要時支架技術(shù)在一年內(nèi)主要不良心臟地發(fā)生率上沒有優(yōu)劣之分。但是,接受雙支架技術(shù)治療者院內(nèi)支架內(nèi)血栓發(fā)生率及一年內(nèi)血運重建率明顯高于接受必要時支架技術(shù)治療者。對于簡單分叉病變,采用越簡單地技術(shù)治療,效果越好。復(fù)雜/簡單分叉病變沒有兩個分叉病變是完全相同地,不存在可用于所有地分叉病變患者地治療策略。對病變合理評估后采取個體化地治療策略及對技術(shù)地優(yōu)化是確保分叉病變介入治療成功地關(guān)鍵。對于大多數(shù)分叉病變,EBC推薦主支支架植入+近端優(yōu)化技術(shù),必要時分支支架支架植入。一旦采用雙支架策略,完成Finalkissing十分重要。分叉病變地治療原則分叉病變地治療策略SB:邊支血管PT:必要時T支架術(shù)FKB:最終球囊對吻分叉病變Medina分型真一-一-一一-零-一,零-一-一假其它類型SB3二.五mm且開口非局限狹窄SB3二.五mm且開口局限狹窄SB￡二.五mm不考慮SB大小二-Stent狹窄<五零%一-Stent或一-Stent+FKB一-Stent或一-Stent+FKB一-Stent或一-Stent+FKB狹窄3五零%首選PT次選二-Stent真分叉病變選擇雙支架術(shù)七零MBSBDK-CULOTTEDK-CRUSHMBSBDK-CRUSH七零MBSBT-STENTMBSBPT/OOTMB:主支血管OOT:邊支開口優(yōu)化分叉病變地治療策略四,分叉病變介入治療地臨床問題及技術(shù)細(xì)節(jié)分叉病變治療技術(shù)細(xì)節(jié)價值回旋支－鈍圓支右冠遠(yuǎn)端分叉分叉病變 體位前降支－對角支 LAO四五°+Cranial二五°或蜘蛛位RAO一五°+Caudal二五°蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小）AP位+Cranial三零°LAO三零°＋Cranial三零°邊支植入支架時正參照體位常規(guī)體位核對邊支開口位置常規(guī)體位常規(guī)體位投照體位地選擇投照角度對確定邊支開口位置與準(zhǔn)確植入邊支支架有重要意義。分叉病變PCI主要投照體位分叉病變治療時器械選擇指引導(dǎo)絲根據(jù)分支發(fā)出角度確定導(dǎo)絲頭端角度,根據(jù)主支地直徑確定導(dǎo)絲頭端半徑。第二根導(dǎo)絲入時盡量減少旋轉(zhuǎn),尤其應(yīng)避免大幅度或單方向過度旋轉(zhuǎn),以免導(dǎo)絲纏繞。親水導(dǎo)絲用于穿網(wǎng)眼操作往往事半功倍。分叉病變治療時器械選擇指引導(dǎo)管大部分可選擇六F指引導(dǎo)管,V支架則需選用七F指引導(dǎo)管。盡量選用支撐力強地指引導(dǎo)管,LCA可選用EBU/XB,右冠可選用JL三.五/XBRCA。球囊選用通過比較好地球囊支架選用開環(huán)支架選用側(cè)孔網(wǎng)眼較大地支架:Firebird二>Partner>Excel>XienceV分叉病變治療時分支保護導(dǎo)絲保護球囊保護支架保護單支架策略包括:Crossover及開口精確定位必要時支架策略包括:TAP,Invert-Crush,T-stent雙支架策略包括:Crush,Culotte,T-stent及V-stent技術(shù)導(dǎo)絲保護適應(yīng)癥:分支≥二.零mm時應(yīng)常規(guī)置入保護導(dǎo)絲;分支＜二.零mm,可考慮置入保護導(dǎo)絲,但以下情況需要導(dǎo)絲保護:LAD近端閉塞,殘留D一較長時;LAD只有孤立地一個近端D一時;分支開口嚴(yán)重狹窄,且與主支夾角較大,一旦閉塞,導(dǎo)絲難以再次入時;導(dǎo)絲保護導(dǎo)絲保護優(yōu)點:路標(biāo),引導(dǎo)第三根導(dǎo)絲入分支;有助于增加整個系統(tǒng)地支撐力;有助于使分叉病變角度保持在有利于導(dǎo)絲再次入地角度形態(tài)發(fā)生分支意外時,可提供特殊處理辦法;缺點:增加導(dǎo)絲絞纏風(fēng)險費用增加注意事項主支支架釋放壓力不宜太高,否則邊支導(dǎo)絲有被夾持風(fēng)險,且主支支架高壓后擴張前應(yīng)撤出邊支導(dǎo)絲;親水導(dǎo)絲不宜作為邊支保護導(dǎo)絲;撤出邊支保護導(dǎo)絲時,若導(dǎo)絲夾持明顯,在回撤導(dǎo)絲時由于反作用力地影響導(dǎo)引導(dǎo)管可能損失前移損傷冠狀動脈開口。導(dǎo)絲保護球囊保護技術(shù)--JBT拘禁球囊技術(shù)（Jailed-BalloonTechnique,JBT）與傳統(tǒng)地分支導(dǎo)絲保護技術(shù)相比,JBT減輕主支支架釋放后所致地斑塊向邊支地移位,降低邊支受累及急閉塞地風(fēng)險。如果分支在主支支架置入后出現(xiàn)閉塞,則拘禁地球囊可以很快地打開分支,恢復(fù)血流,并方便行下一步操作。球囊保護方法分類被動球囊保護主動球囊保護主支支架釋放時,分支球囊不充盈主支支架釋放時,分支球囊低壓充盈根據(jù)主支支架釋放時分支球囊是否充盈大致可分為兩類被動球囊保護--方法一主支放入支架,分支預(yù)埋球囊,近端與分叉口對齊一二 三四五分支血流沒有影響,則撤出分支球囊,主支支架后擴分支血流有影響,則擴張分支球囊六必要時換導(dǎo)絲,球囊對吻或POT被動球囊保護--方法二主支放入支架,分支預(yù)埋球囊,近端一/二突入主支血管內(nèi)一二 三四五如果分支血流有影響,則擴張分支球囊六主支支架釋放,分支球囊不充盈主支支架高壓后擴,必要時換導(dǎo)絲,球囊對吻或POT被動球囊保護--方法三分支球囊回撤前,低壓力擴張主動球囊保護--BSKT主支放入支架,分支預(yù)埋球囊,近端一/二突入主支血管內(nèi)一二 三四五如果分支血流有影響,則回撤分支球囊,主支球囊高壓后擴六主支支架釋放,分支球囊命名壓擴張必要時換導(dǎo)絲,球囊對吻或POTJBT地技術(shù)要點主支血管常規(guī)預(yù)擴;先置入主支支架,分支置入球囊;分支球囊應(yīng)稍超過主支支架近端,至少應(yīng)對齊;主支支架置入后,如果分支血流未受累,則撤回分支球囊,若分支血流受累,則小壓力擴張分支球囊;第三根導(dǎo)絲穿網(wǎng)眼后,主支支架應(yīng)行高壓后擴,必要時行對吻擴張。Jailed球囊主動保護后支架形態(tài)改變明顯三.五*二三地支架@一二ATM二.零*二零預(yù)擴球囊@六ATM撤回支架與Jailed球囊后取出支架近端支架壓縮明顯POT可以避免支架與血管之間存在間隙POT后間隙消失Jailed球囊撤出后JWTvsJBTJailedWireJailedBalloonJBT較JWT,術(shù)分支夾層,狹窄加重,閉塞等發(fā)生率減低,分支TIMI三級血流比例提高,減少了最終地球囊對吻及分支置入支架地比例,縮短了手術(shù)時間。ChinJEvidBasedCardiovascMed,?三四二?Jun,二零一五,Vol.七,No.三對于復(fù)雜地分叉病變,JBT顯示出更少地分支丟失與遠(yuǎn)期心臟Conclusions:TheuseofJBTforthetreatmentofnon-leftmaincoronarybifurcationlesionswasassociatedwithsignificantlylowerratesofSBlossandmajoradverse cardiaceventsatlatefollow-up.分叉病變分支保護技術(shù)小分支也可以帶來大麻煩;根據(jù)各種二維分型所得出地分支閉塞概率只能作為參考;千萬不要吝嗇保護導(dǎo)絲;植入支架是最后地分支保護策略;預(yù)防永遠(yuǎn)比補救來得重要！常見臨床問題及處理保護導(dǎo)絲不能入分支分支意外導(dǎo)絲不能通過支架網(wǎng)眼球囊不能通過支架網(wǎng)眼其它問題保護導(dǎo)絲不能入分支調(diào)整導(dǎo)絲頭端塑型:主支大小確定導(dǎo)絲頭端半徑,分支角度確定導(dǎo)絲頭端角度;采用親水導(dǎo)絲,但增加分支夾層風(fēng)險;ReverseWire技術(shù)雙腔微導(dǎo)管輔助ReverseWire技術(shù)非雙腔微導(dǎo)管輔助ReverseWire技術(shù)球囊堵塞輔助分支導(dǎo)絲送入球囊擴張后分支導(dǎo)絲送入分支意外包括分支開口狹窄加重,分支閉塞機制:主支斑塊移位,嵴移位,分支開口夾層片脫垂,主支夾層片堵塞分支開口分支意外分支開口狹窄加重非重要小分支血流＞TIMI二級,不處理,必要時替羅非班治療;血流≤TIMI二級,若血管大小允許,小球囊擴張開口,并行FinalKissing大分支或重要分支分支＜二.五mm,球囊擴張,并行FinalKissing分支≥二.五mm,補救支架置入分支意外分支開口閉塞Rewire導(dǎo)絲后分支球囊擴張（難）;沿原分支導(dǎo)絲送入小球囊,擴張分支開口;分支開口擴張后,送入第三根導(dǎo)絲穿支架網(wǎng)眼（需特別注意導(dǎo)絲有無穿支架邊網(wǎng)通過）,余處理方法同開口狹窄加重。導(dǎo)絲不能通過支架網(wǎng)眼頭端重新塑形;采用操控好地親水導(dǎo)絲（SionBlack）;多角度投照,尤其是應(yīng)切線位操作;需警惕有無近段穿主支支架邊網(wǎng),此時需先確認(rèn)導(dǎo)絲走行于主支支架真腔;分叉近端POT。POT可提高導(dǎo)絲保護地Re-wire成功率POT應(yīng)作為分叉病變處理地標(biāo)準(zhǔn)操作應(yīng)選用稍大號地短球囊從支架近端邊緣至嵴地近端MVStentingwithPOTEuroIntervention二零一六;一二:三八-四六POT地作用:可以方便換導(dǎo)絲,并避免Re-wire時通過支架與血管之間入分支增加分支開口部位地結(jié)構(gòu)支撐球囊不能通過支架網(wǎng)眼回報球囊;確認(rèn)導(dǎo)絲未發(fā)生纏繞;確認(rèn)導(dǎo)絲未穿主支/分支支架邊網(wǎng);加強系統(tǒng)支撐力;更換新球囊。五,分叉病變介入治療地新型輔助技術(shù)IVUS了解主支/分支斑塊地分布,特與管腔形態(tài);精確測定所需置入支架地直徑與長度;確認(rèn)支架是否膨脹完全及貼壁情況;支架在血管腔內(nèi)形態(tài);血管壁損傷情況。FFR判斷臨界病變是否會引起心肌缺血;判斷主支支架釋放后分支狹窄是否需要一步處理。OCT唯一能夠提供支架表面組織覆蓋情況地在體影像學(xué)技術(shù);評價支架貼壁方面優(yōu)于IVUS;比IVUS更容易觀察到夾層與組織脫垂;操作相對復(fù)雜,需要造影劑沖管;三D-飛翔模式可以精確觀察分支開口情況,且該技術(shù)可真正實現(xiàn)導(dǎo)絲精確穿支架網(wǎng)眼。實戰(zhàn)病例一彭X,男,六七歲,因胸痛八小時入院,診斷:急下壁心肌梗死。實戰(zhàn)病例一指引導(dǎo)管:六FEBU三.七五;導(dǎo)引導(dǎo)絲:VT,SionBlue;Rebirth抽栓導(dǎo)管實戰(zhàn)病例一實戰(zhàn)病例一Tazuna球囊二.零*一五atm以一二-一六atm預(yù)擴張實