成人機械通氣患者俯臥位護理(中華護理學(xué)會團體標準T-CNAS-23-2023)

中華護理學(xué)會團體標準T/CNAS23一2023成人機械通氣患者俯臥位護理2023-01-31發(fā)布?

2023-05-01實施Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation重癥醫(yī)學(xué)科安之一一、范圍本文件規(guī)定了成人機械通氣患者俯臥位的基本要求、評估、實施要點、俯臥位期間護理及并發(fā)癥預(yù)防。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)成人重癥監(jiān)護室的注冊護士。二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范三、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。俯臥位proneposition一種俯臥于床上的體位姿勢。機械通氣mechanicalventilation

自然通氣和(或氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。四、縮略語以下縮略語適用于本文件。CRRT：連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）

ECMO：

體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)RASS：Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分（RichmondAgitation-sedationScale）SAS：鎮(zhèn)靜-躁動評分（Sedation-agitationScale）CPOT：重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）BPS：行為疼痛量表（BehavioralPainScale）五、基本要求T/CNAS23－2023應(yīng)遵醫(yī)囑對機械通氣患者實施俯臥位技術(shù)。每次實施俯臥位操作時，均應(yīng)有醫(yī)生在場。應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。護理有呼吸道傳染性疾病的患者時，隔離要求和操作者的自我防護應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。六、評估1應(yīng)評估患者的生命體征、血氧飽和度等。應(yīng)評估機械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報警限設(shè)置等參數(shù)。應(yīng)使用風(fēng)險評估量表評估壓力性損傷的風(fēng)險，高風(fēng)險部位應(yīng)使用減壓工具或器械進行保護。應(yīng)評估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。六、評估2應(yīng)使用RASS或SAS表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分-3～-4分或SAS評分2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評分0分或BPS評分3分。指標條目描述得分面部表情放松、自然無肌肉緊張表現(xiàn)0表情緊張皺眉、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮，或其他改變(如侵入性操作中睜眼或流淚)1臉部扭曲、表情痛苦出現(xiàn)上述所有面部運動，并有眼瞼緊閉(可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管)2身體活動沒有活動或正常體位根本不動或正常體位0防衛(wèi)活動緩慢、小心的活動，觸摸或摩擦痛處，通過活動尋求關(guān)注1躁動不安拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖爬離床2肌肉紫張度放松被動運動時無抵抗0緊張、僵硬被動運動時有抵抗1非常緊張或僵硬強烈抵抗，無法完成被動運動2機械通氣順應(yīng)性(插管患者)或發(fā)聲(無插管患者)耐受呼吸機或活動無報警，通氣順暢0咳嗽但可耐受咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警1人機對抗不同步:人機對抗，頻繁引起報警2言語正?；虿话l(fā)聲說話音調(diào)正?；虿话l(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟1喊叫，哭泣喊叫，哭泣2重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)六、評估2應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機純氧通氣2min。七、實施要點11.應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)如右圖

圖1人員分工、站位及職責(zé)圖七、實施要點2仰臥位到俯臥位的翻身操作流程用物準備及安全核查確定分工及職責(zé)確定翻身方向皮膚保護措施平移前患者準備水平移動患者仰臥位變90°側(cè)臥位90°側(cè)臥位變俯臥位調(diào)整體位安全核查備齊用物，完成翻身前評估按圖1明確人員分工及職貴向最重要管路的對側(cè)翻轉(zhuǎn)于頭下、左右肩部、盆腔、膝關(guān)節(jié)等骨突處采取減壓措施,會陰部覆蓋護理墊后蓋翻身單左右雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身單并固定患者第一次平移，將患者平移至最重要管路側(cè)床緣第二次平移,將患者繼續(xù)向同側(cè)平移10～15cm提起最重要管路側(cè)翻身單卷邊，將患者由仰臥位變成90°側(cè)臥位對側(cè)人員接過最重要管路側(cè)人員手中翻身單卷邊,將患者由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位視患者情況調(diào)整頭部、胸腹部及小腿擺放完成俯臥位體位翻轉(zhuǎn)后核查七、實施要點33.若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。4.宜選擇最重要管路的對側(cè)作為翻身方向。5.應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。翻身過程中，應(yīng)實時監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。6.翻身過程中，應(yīng)由1號位操作者發(fā)號施令，指揮整個翻身過程。七、實施要點47.將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身單并固定患者。8.將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。9.在背部對應(yīng)位置貼電極片進行持續(xù)心電監(jiān)護。10.應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。11.應(yīng)開放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放如下：雙小腿下墊軟枕，膝關(guān)節(jié)使用減壓工具保護，足趾避免受壓?；颊哳^偏向一側(cè)，面部同側(cè)上肢應(yīng)平于或稍低于肩的高度、肘部自然彎曲、掌心朝向床面、保持肩關(guān)節(jié)外展且前舉不超過90°，后枕部同側(cè)上肢平行置于身體側(cè)方八、俯臥位期間護理11.應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。2.應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸機參數(shù)。八、俯臥位期間護理3.應(yīng)使用RASS或SAS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評分為-3～-4分或SAS評分為2分。4.應(yīng)使用CPOT或BPS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評分為0分或BPS評分為3分。5.宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。6.應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。并發(fā)癥預(yù)防1.非計劃性拔管翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。管路應(yīng)預(yù)留足夠的長度，必要時使用延長管。翻身過程中，操作者動作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。俯臥位機械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。2.反流與誤吸宜使用幽門后喂養(yǎng)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并監(jiān)測胃殘余量。俯臥位機械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況。3.壓力性損傷應(yīng)每2h觀察壓力性損傷高風(fēng)險部位皮膚的受壓情況，檢查受壓部位保護措施是否有效。應(yīng)每2h進行左右側(cè)臥位翻身，角度為15°～30，軀干朝向應(yīng)與頭部朝向保持一致。應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受壓部位。4.血流動力學(xué)紊亂應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度和動脈血壓監(jiān)測。應(yīng)及時調(diào)整血管活性藥物劑量。應(yīng)避免在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時進行俯臥位翻身。俯臥位通氣期間，患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停及氣管導(dǎo)管異位等情況時，應(yīng)立即終止俯臥位通附

錄A人員分工及職責(zé)附

錄B仰臥位到俯臥位的翻身操作流程用物準備及安全核查確定分工及職責(zé)確定翻身方向皮膚保護措施平移前患者準備水平移動患者仰臥位變90°側(cè)臥位90°側(cè)臥位變俯臥位調(diào)整體位安全核查備齊用物，完成翻身前評估按圖1明確人員分工及職貴向最重要管路的對側(cè)翻轉(zhuǎn)于頭下、左右肩部、盆腔、膝關(guān)節(jié)等骨突處采取減壓措施,會陰部覆蓋護理墊后蓋翻身單左右雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身單并固定患者第一次平移，將患者平移至最重要管路側(cè)床緣第二次平移,將患者繼續(xù)向同側(cè)平移10～15cm提起最重要管路側(cè)翻身單卷邊，將患者由仰臥位變成90°側(cè)臥位對側(cè)人員接過最重要管路側(cè)人員手中翻身單卷邊,將患者由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位