護(hù)理查房-1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者護(hù)理個案

護(hù)理查房

--1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者

學(xué)習(xí)內(nèi)容病情介紹第一階段（入院時）病情介紹護(hù)理評估護(hù)理思維與實(shí)施方案第二階段（住院過程中）病情介紹護(hù)理評估護(hù)理思維與實(shí)施方案第三階段（出院前）病情介紹護(hù)理評估護(hù)理思維與實(shí)施方案討論環(huán)節(jié)安全提示經(jīng)驗(yàn)分享入院時病情介紹

——劉斌斌患者劉某，女性，37歲，于11-27上午在

我院門診“取環(huán)”失敗后出現(xiàn)“腹痛”11-27

19：20收入院,B超聲示“宮內(nèi)節(jié)育器位置正?！?1-28患者腹痛加重，查腹部平片示“膈下游離氣體”，普外科會診建議剖腹探查。手術(shù)前患者稍顯緊張，出汗，心率70次/分，血壓較前增高，SBP160-170mmHg，由普外科手術(shù)醫(yī)師陪同送入手術(shù)室，路程中患者神志清楚，可對答。既往史不祥，否認(rèn)高血壓等病史18:40進(jìn)入手術(shù)室尚未過床，18:50病人突發(fā)心率增快160bpm，血壓BP220-230/120-160mmHg；5分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔散大，立即予以氣管插管，插管過程順利，氣道通暢，無嗆咳；插管成功后血壓很高，遂予以舒芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨、七氟烷、硝酸甘油鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松、吸入麻醉、擴(kuò)管等降壓處理；19:00患者氣道內(nèi)涌出大量粉紅色水樣痰，當(dāng)時測得血壓為190/140mmHg，HR160次/分20:40手術(shù)開始，22:40手術(shù)結(jié)束。行“小腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+子宮破裂穿孔修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)手術(shù)”11-2900:05離開手術(shù)室，查頭顱CT后送入ICU，提示顱內(nèi)彌漫性腦水腫。第一次手術(shù)記錄11-29凌晨轉(zhuǎn)入ICU，患者為深昏迷，GCS3分，雙瞳孔5.0mm，對光反射消失，全身皮膚及肢端花斑，紫紺。呼吸機(jī)控制通氣，吸氧濃度100%，PEEP16cmH2O，仍可見粉紅色水樣液由氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，SPO250%。心率140次/分，血壓125/75mmHg，持續(xù)泵注以去甲腎上腺素2.5ug/kg.min維持血壓。無尿初步診斷小腸穿孔，子宮破裂穿孔，急性彌漫性腹膜炎急性肺水腫；多器官功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）；嗜鉻細(xì)胞瘤？？？思維提示急性肺水腫？急性肺水腫系各種原因引起肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)的液體迅速增加或滲漏,影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、粉紅泡沫痰等臨床綜合征。手術(shù)當(dāng)日19:00患者氣道內(nèi)涌出大量粉紅色水樣痰術(shù)后第一天、第二天氣管插管內(nèi)可見大量粉紅色水樣痰涌出……患者痰液源源不斷……心源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫定義由左心衰竭或二尖瓣狹窄所致的一種臨床常見的肺水腫繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫，而無原發(fā)心、肺、腎等疾病。又稱“腦源性肺水腫”。臨床表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，肺部滿布干性啰音，兩肺底廣泛濕啰音，X線胸片顯示肺門兩側(cè)蝴蝶狀陰影。急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，突然發(fā)生的呼吸困難，呼吸頻率＞35次/min，出現(xiàn)三凹征及發(fā)紺、咳嗽、咳粉紅色或白色泡沫樣痰；血壓升高，在26.7/14.7kPa以上，晚期則降低。查體可聞及兩肺濕啰音或哮鳴音；胸片顯示肺紋理增強(qiáng)，肺門蝴蝶狀或肺內(nèi)片絮狀陰影；血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊腜aO2降低和PaC02升高。常見病因風(fēng)濕性心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌梗死、先天性心血管畸形等為常見的病因。左心衰竭時，由于左心室排血不足或左心房排血受阻，導(dǎo)致左心房壓增高，肺毛細(xì)血管靜水壓隨之上升，液體通過肺毛細(xì)血管壁濾出形成肺水腫。二尖瓣狹窄由于血流進(jìn)入左心室受阻，引起左心房壓增高，形成慢性間質(zhì)性肺水腫。感染、重度勞動、心動過速及妊娠等因素亦可使二尖瓣狹窄誘發(fā)急性肺泡性肺水腫。各種急重癥腦血管病，如腦出血、腦栓塞、蜘蛛膜下腔出血、高血壓腦病、腦膜和腦部炎癥、腦腫瘤、腦膿腫、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)，以及顱腦損傷等突發(fā)顱內(nèi)壓力增高的疾病。治療措施亞低溫、腦保護(hù)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)；呼吸機(jī)控制通氣，高PEEP鎮(zhèn)壓；血壓予大劑量血管活性藥物維持持續(xù)行床旁血液濾過治療，脫水、清除炎性介質(zhì)；美羅培南+替加環(huán)素+卡泊芬凈抗感染，日達(dá)仙增強(qiáng)免疫；蘭索拉唑+奧曲肽抑酸抑酶治療；分別予以腹腔沖洗引流及低負(fù)壓吸引引流；討論環(huán)節(jié)

護(hù)理要點(diǎn)及措施護(hù)理問題：患者自主呼吸無法維持評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與多臟器功能衰竭有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善患者氧和狀況，促使恢復(fù)自主呼吸1、呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測呼吸功能，維持脈氧飽和度2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，按需吸痰，防堵管3、妥善固定氣管插管，監(jiān)測氣囊壓力及氣道峰壓4、根據(jù)醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減少呼吸抑制5、每班喚醒患者，定時評估患者神智6、亞低溫腦保護(hù)，降低氧耗護(hù)理結(jié)局評價患者自主呼吸恢復(fù)情況0無自主呼吸1恢復(fù)自主呼吸（但呼吸頻率微弱）2正常自主呼吸日期

指標(biāo)

轉(zhuǎn)入前術(shù)后第一天術(shù)后第二天評分011護(hù)理問題：清理呼吸道無效評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與急性肺水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸順暢，痰液量少1、呼吸機(jī)輔助通氣（高PEEP），觀察患者皮下縱膈有無氣腫，定期復(fù)查胸片有無氣胸2、體位：抬高床頭30~45°，減少回心血量，改善呼吸狀況，使用密閉式吸痰管吸痰，必要時建議醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查治療3、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑合理鎮(zhèn)靜陣痛，減少刺激性操作，有創(chuàng)操作時，根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物4、加強(qiáng)輸液管理，監(jiān)測患者CVP水平以及出入量，液體負(fù)平衡，減輕心臟負(fù)荷5、使用強(qiáng)心劑時密切監(jiān)測患者生命體征變化6、根據(jù)痰液性狀合理濕化，避免濕化過度或濕化不足7、床旁CRRT治療時，血濾壓力指標(biāo)，防堵管護(hù)理結(jié)局評價患者是否通暢0氣道內(nèi)大量粉紅色分泌物1氣道內(nèi)中量粉紅色分泌物2氣道內(nèi)少量粉紅色分泌物3氣道內(nèi)無粉紅色分泌物日期

指標(biāo)

轉(zhuǎn)入前術(shù)后第一天術(shù)后第二天評分001護(hù)理問題：氣體交換受損評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與急性肺水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，維持有效呼吸型態(tài)，改善肌體缺氧癥狀，呼吸機(jī)支持參數(shù)下降，肺部濕羅音減少，預(yù)防可能有存在的并發(fā)癥。

1、呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)呼吸功能檢測，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作，合理調(diào)整報(bào)警上下限，監(jiān)測患者SpO2、氣道壓力以及口唇顏色及面部潮紅情況，做好機(jī)械通氣的護(hù)理，妥善固定氣管插管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管脫出。2、根據(jù)醫(yī)囑，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少患者人機(jī)對抗，改善通氣順應(yīng)性3、保持呼吸道通暢，必要時及時清理呼吸道，但應(yīng)減少吸痰頻率，避免加重心衰4、血管活性藥物的合理使用，維持正常血壓水平，密切監(jiān)測患者中心靜脈壓值5、關(guān)注血生化指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)囑配合醫(yī)生用藥改善肺血管通透性減少滲出6、持續(xù)CVVH治療時，監(jiān)測壓力指標(biāo)及患者凝血機(jī)制，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整超濾脫水速度以及抗凝方案護(hù)理結(jié)局評價氣體交換受損0重度受損1中度受損2輕度受損3正常日期

指標(biāo)

轉(zhuǎn)入前術(shù)后第一天術(shù)后第二天評分001護(hù)理問題：重要臟器缺氧性損傷評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與多臟器功能衰竭有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善患者全身氧和，預(yù)防并發(fā)癥1、患者呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)支持參數(shù)高（PSIMV，f：14次/分，PC/PS：18-20/22cmH2O，PEEP：10-14cmH2O，F(xiàn)iO%：70-100%），監(jiān)測呼吸參數(shù)指標(biāo)，注意氣道壓力的變化，避免氣壓傷，注意患者有無皮下、縱膈氣腫，定期復(fù)查胸片，有無氣胸2、保持呼吸道通暢，采用密閉式吸痰管吸痰，減少呼吸機(jī)斷開頻率，避免中斷PEEP使已打開的肺泡再次萎縮塌陷，必要時建議醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查，防堵管3、有效密閉氣道，監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力在25-30cmH2O,防止氣道黏膜損傷4、大劑量使用血管活性藥物時，注意觀察患者末梢血運(yùn)及做好保暖措施5、監(jiān)測動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，注意酸堿平衡6、合理濕化，及時傾倒冷凝水，定時翻身拍背等預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）護(hù)理結(jié)局評價重要臟器缺氧性損傷0重度受損1中度受損2輕度受損3正常日期

指標(biāo)

轉(zhuǎn)入前術(shù)后第一天術(shù)后第二天評分001護(hù)理問題：無尿評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與急性腎衰竭有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持機(jī)體灌注，CRRT運(yùn)行正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定

1、監(jiān)測CRRT壓力指標(biāo)，使用枸櫞酸抗凝時，及時復(fù)查血?dú)夥治?，鈣離子在指標(biāo)范圍內(nèi)；低鈣或肝素鈉抗凝時，定時復(fù)查血生化指標(biāo)，及時調(diào)整或追加抗凝劑，保持CRRT持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)2、密切關(guān)注患者生命體征及血流動力學(xué)的變化情況，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整血流速、超濾速度與補(bǔ)液3、保持CRRT治療管路固定通暢，避免壓力過高或過低，及時巡視，防管路扭曲、受壓、脫落或意外斷開，根據(jù)醫(yī)囑及患者情況及時配置置換液4、定時監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐的變化。維持體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡。5、監(jiān)測患者CVP水平以及血流動力學(xué)外周血管阻力護(hù)理結(jié)局評價患者尿量情況0無尿1少尿2正常日期

指標(biāo)

轉(zhuǎn)入前術(shù)后第一天術(shù)后第二天評分001住院過程中病情介紹

——李桂林第一次術(shù)后予以腹部持續(xù)沖洗及低負(fù)壓引流，引流液為淡紅色，腹肌軟，腸鳴音弱，灌腸后無排出物。腸內(nèi)營養(yǎng)未進(jìn)行，12月3日開始靜脈營養(yǎng)（低熱卡）。制酸、抑酶、護(hù)肝治療。肝酶較前下降，無膽紅素增高。2015-12-4晚上8:10右隔下及盆腔引流液性狀發(fā)生變化，為墨綠色，觀察4小時，每小時約100ml，并伴有氣體溢出。立即報(bào)告值班醫(yī)生后留取引流液標(biāo)本送檢2015-12-4晚上8:10右隔下及盆腔引流液性狀發(fā)生變化，為墨綠色，觀察4小時，每小時約100ml，并伴有氣體溢出。立即報(bào)告值班醫(yī)生后留取引流液標(biāo)本送檢2015-12-5凌晨入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)第二次手術(shù)記錄12月6日，第二次術(shù)后第一天，腸鳴音正常，石蠟油、益生菌、糖鹽水鼻飼，開塞露通便，排出100ml黃色水樣便。膽紅素、血淀粉酶增高。治療措施亞低溫、腦保護(hù)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)；呼吸機(jī)控制通氣，逐步降低PEEP及氧濃度；快速降低去甲腎上腺素劑量，減少外周血管阻力，新活素?cái)U(kuò)管減輕心臟負(fù)荷，改善心肌重塑，左西孟旦改善心臟舒張功能，磷酸肌酸營養(yǎng)心?。怀掷m(xù)行床旁血液濾過治療，脫水、清除炎性介質(zhì)；美羅培南+替加環(huán)素+卡泊芬凈抗感染，日達(dá)仙增強(qiáng)免疫；蘭索拉唑+奧曲肽抑酸抑酶治療。及時抽血送檢2015年12月2日上午及時抽血送檢2015年12月4日上午8:20分思維提示

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如α和β受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系。兒茶酚胺兒茶酚胺包括去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺，交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與效應(yīng)器之間的接頭是以去甲腎上腺素為遞質(zhì)。生理作用：是興奮血管的α受體，使血管收縮，主要是小動脈和小靜脈收縮，表現(xiàn)在皮膚和黏膜比較明顯；其次是腎臟的血管收縮，此外腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管都有收縮作用；對心臟冠狀血管有舒張作用。病理作用：兒茶酚胺大量釋放入血，去甲腎上腺素和腎上腺素興奮α受體，使皮膚、腹腔臟器和腎臟小血管收縮，血液灌注量少，微循環(huán)缺血。腎上腺素還能興奮β受體，使動靜脈短路開放，血液繞過真毛細(xì)血管網(wǎng)直接進(jìn)入微靜脈，加重組織缺血缺氧；肺微循環(huán)的動靜脈短路開放，影響低氧靜脈血的動脈化，使PaO2降低。嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D舒血管腸肽、P物質(zhì)—面部潮紅鴉片肽、生長抑素

—便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素

—腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素

—低血壓、休克嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)

dopa

多巴脫羧酶(dopa

decarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)

noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillyl

mandelicacid,VMA）兒茶酚胺的代謝去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大

2位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優(yōu)勢（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA

兩者作用相當(dāng)

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能兒茶酚胺大量釋放惡性高血壓高血壓腦病肺水腫兒茶酚胺風(fēng)暴兒茶酚胺風(fēng)暴心臟性疾病

急性冠脈綜合征的發(fā)生率最高，往往合并心室顫動等惡性心律失常。非心臟性疾病嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、急性出血性腦血管病、嗜鉻細(xì)胞瘤危象。除此之外，患者處于極度絕望、恐懼、憤怒等狀態(tài)下也可引起兒茶酚胺過度分泌。嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生大量兒茶酚胺，兒茶酚胺使腸蠕動及腸張力減弱，故可引起便秘，甚至腸擴(kuò)張，不會引起腹瀉，兒茶酚胺可使腸腔壁內(nèi)血管發(fā)生增殖性和閉塞性動脈內(nèi)膜炎，可造成腸腸壞死、出血、穿孔。嗜鉻細(xì)胞瘤患者膽石癥發(fā)生率高，與兒茶酚胺使膽囊收縮減弱、Oddi括約肌張力增強(qiáng)，引起膽汁潴留有關(guān)部分檢驗(yàn)趨勢圖血流動力學(xué)

患者因嗜鉻細(xì)胞瘤引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心率失常，繼而引起多器官功能衰竭，起病急，病情變化快，治療護(hù)理難度大。入科后立即給予機(jī)械通氣，加強(qiáng)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和氣道護(hù)理予新活素?cái)U(kuò)管減輕心臟負(fù)荷，改善心肌重塑,左西孟旦改善心臟舒張功能，磷酸肌酸營養(yǎng)心??；酚芐明對抗兒茶酚胺釋放后引起的血管活性效應(yīng)6542和酚妥拉明改善微循環(huán)持續(xù)行床旁血液濾過治療，脫水、清除炎性介質(zhì)；美羅培南+替加環(huán)素+卡泊芬凈抗感染日達(dá)仙增強(qiáng)免疫以及營養(yǎng)支持EV1000監(jiān)測血壓、CVP及心排及時輸注血制品補(bǔ)充凝血因子嚴(yán)格液體管理及重要器官的功能監(jiān)測，維持內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的穩(wěn)定討論環(huán)節(jié)

護(hù)理要點(diǎn)及措施護(hù)理問題：有出血的危險評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與吻合口破裂及凝血功能低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定1、觀察有無胃潴留，聽診患者腸鳴音情況、造瘺口排液排氣情況以及引流管或造瘺口引流液性狀、量2、妥善固定引流管，定時查看敷料滲血滲液情況3、注意生化指標(biāo)的變化，關(guān)注血小板、凝血功能，注意患者有無牙齦出血、血便、尿液顏色、全身皮膚有無皮下出血點(diǎn)以及引流液性狀4、及時補(bǔ)充血制品，糾正凝血功能及血小板等，嚴(yán)密觀察輸血后反應(yīng)5、嚴(yán)密觀察神志瞳孔及四肢肌力的變化，觀察瞳孔大小、反應(yīng)和對稱性，每小時進(jìn)行GCS評分6、有創(chuàng)操作（如吸痰等）動作輕柔，避免皮膚黏膜損傷護(hù)理結(jié)局評價出血傾向是否控制0完全失控1中度失控2輕度失控3正常日期

指標(biāo)

術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三——五天評分333護(hù)理問題：感染評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與患者病情、全身留置管道較多、營養(yǎng)不良以及長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保障醫(yī)療護(hù)理安全，降低感染的發(fā)生率1、預(yù)防肺部感染，抬高床頭30至45°，經(jīng)常變換體位，，定時翻身叩背2、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)3、留置導(dǎo)管敷料按時更換，每天沖封管，24h內(nèi)更換輸液器及三通，觀察穿刺點(diǎn)情況，預(yù)防CRBSI4、各管道要定期更換、維護(hù)，嚴(yán)格按照各管道護(hù)理常規(guī)及集束化管理措施（參照三管道護(hù)理維護(hù)單）5、正確按時執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液，定時執(zhí)行抗生素，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)6、定期監(jiān)測患者體溫、血糖、乳酸及降鈣素原等感染指標(biāo)，及時處理護(hù)理結(jié)局評價感染控制情況0完全失控1中度失控2輕度失控3正常日期

指標(biāo)

術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三——五天評分112護(hù)理問題：疼痛評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與疾病相關(guān)因素及留置管道有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者自感舒適，部分疼痛緩解，睡眠基本不受干擾1、嚴(yán)密觀察病情變化，持續(xù)監(jiān)測生命體征，注意患者的意識狀態(tài)、心率、呼吸血壓等指標(biāo)的變化2、有創(chuàng)操作前，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，動作輕柔，減少刺激3、全面動態(tài)評估患者的疼痛，與患者多溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，進(jìn)行全面評估后，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施個體化的疼痛治療計(jì)劃。4、觀察使用藥物和非藥物方法后的綜合鎮(zhèn)痛效果，觀察并處理鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。護(hù)理結(jié)局評價疼痛：目標(biāo)值0-20無痛1輕度2中度3重度日期

指標(biāo)

術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三——五天疼痛評分000護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與患者長期臥床及大劑量使用血管活性藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者末梢血云良好，住院期間無壓瘡，皮膚完整1、給予有效體位，定時翻身，避免皮膚長期受壓，受壓部位使用減壓貼，保持皮膚濕潤2、使用正確的翻身移動技巧，減輕皮膚與床面之間的剪切力與摩擦力3、關(guān)注患者血生化蛋白水平，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，合理的蛋白及營養(yǎng)攝入，抬高四肢，減輕水腫的風(fēng)險4、在大劑量使用血管活性藥物時，應(yīng)注意末梢循環(huán)的變化，保持末梢皮溫及血運(yùn)，必要時給予保暖措施，防止末梢壞死，但同時應(yīng)多巡視，避免燙傷5、若皮膚壓紅，應(yīng)及時處理，及時保護(hù)，避免進(jìn)一步發(fā)展惡化6、對于已破損皮膚，應(yīng)及時清洗消毒，給予藥物或康惠而敷料貼等促進(jìn)皮膚創(chuàng)面或傷口的愈合7、配合醫(yī)生診療操作，改善患者局部壞死肢端微循環(huán)護(hù)理結(jié)局評價皮膚完整性0重度受損1中度受損2輕度受損3正常日期

指標(biāo)

術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三——五天評分001護(hù)理問題：焦慮評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與對疾病相關(guān)知識缺乏及環(huán)境因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼感減輕，能主動配合治療1、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，促使患者主動配合治療2、給予安靜舒適的環(huán)境，在不影響治療的情況下給予柔和燈光，減少不良刺激，治療操作動作輕柔3、注意保護(hù)患者隱私，尊重患者4、給予舒適體位，合理個體化鎮(zhèn)痛方案5、建立患者與家屬的聯(lián)系，給予患者安全感6、多溝通，密切觀察患者神志情況，預(yù)防ICU綜合征護(hù)理結(jié)局評價與患者溝通有效性0煩躁不安1情緒低落2積極配合日期

指標(biāo)

清醒后拔管前拔管后評分122護(hù)理問題：撤機(jī)困難評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與呼吸肌疲勞，過度依賴呼吸機(jī)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者成功脫離呼吸機(jī)1、監(jiān)測患者肺水情況，是否得以控制2、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，向患者解釋使用呼吸機(jī)的目的，認(rèn)識脫機(jī)的重要性及其可嘗試脫機(jī)的有利因素，鼓勵患者自主呼吸3、根據(jù)患者情況，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，減少對患者呼吸的抑制4、逐漸降低呼吸機(jī)支持參數(shù)，循序漸進(jìn)逐步脫機(jī)5、勤翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎，合理氣道濕化6、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，改善呼吸功能護(hù)理結(jié)局評價患者成功脫離呼吸機(jī)護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與患者長期臥床，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善1、監(jiān)測血糖及血生化水平，根據(jù)醫(yī)囑及時給予靜脈高營養(yǎng)2、觀察患者腹腔引流情況及腸鳴音，盡早給予腸道益生菌，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)3、觀察有無胃潴留及大便情況4、保證患者生命體征平穩(wěn)，保持每日出入量保持平衡護(hù)理結(jié)局評價是否滿足機(jī)體所需0極度缺乏1中度缺乏2基本滿足3滿足日期

指標(biāo)

入科時診療過程中出院前評分020出院前病情介紹

——吳小慧12月12號上午11:30因痰液粘稠，難以咳出，與患者溝通后經(jīng)纖支鏡行經(jīng)鼻氣管插管，便于纖支鏡吸痰操作。12-12號13:08，病情突然變化，出現(xiàn)直接動脈血壓25/12mmHg，心電監(jiān)護(hù)提示室顫。立即給予心臟胸外按壓、心臟電除顫（雙向波，120J，一次）、腎上腺素、胺碘酮復(fù)律等搶救措施，13:11恢復(fù)竇性心律；13:12再次出現(xiàn)室顫，繼續(xù)心臟按壓、心臟電除顫（雙向波，120J，一次）等搶救，13:15恢復(fù)竇性心律，心率約120-140次/分，動脈血壓135/75mmHg，提示搶救成功，同時緊急申請全院大會診。胃管注入酚芐明加量至40mg，Q12h,遵醫(yī)囑停用靜脈泵注酚妥拉明擴(kuò)管；12月13號中午翻身后出現(xiàn)心率快至140-150次/分，呈室早二聯(lián)律，伴有輕度血壓升高、發(fā)熱等予艾司洛爾控制心率。12月14號晚上出現(xiàn)心率增快至140次/分，15號凌晨出現(xiàn)脈氧呈下降趨勢予以增加PEEP、氧濃度，7點(diǎn)患者心率仍然陣發(fā)性快，血壓低，每小時尿量呈減少趨勢，行全院會診討論治療方案，考慮兒茶酚胺心肌病，心功能受損，各個臟器功能脆弱，予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，行CRRT治療。12月15號13:50突然出現(xiàn)心率下降至40次/分，股動脈血壓測不出，予腎上腺素、去甲腎上腺素持續(xù)泵入，全員持續(xù)搶救，夜間陣發(fā)心率增快，頻發(fā)室性早搏，短暫室性心動過速，血壓陣發(fā)性增高，陣發(fā)性下降12月16號7:15心率再次掉至54次/分，血壓脈氧測不出，立即展開床旁搶救，7:57心電呈一直線，持續(xù)搶救，于8:30由醫(yī)務(wù)科李傳翔主任宣布患者死亡。思維提示嗜鉻細(xì)胞瘤危象嗜鉻細(xì)胞瘤如反復(fù)交替出現(xiàn)高血壓與低血壓，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象。腫瘤分泌大量兒茶酚胺使血管強(qiáng)烈收縮，血壓上升，隨即由于血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，加上機(jī)體大汗淋漓，導(dǎo)致有效循環(huán)血量劇減，血壓又下降甚至無法測出，而血壓下降又使兒茶酚胺反射性分泌增多，血壓再次升高，如此反復(fù)，并一度出現(xiàn)心律失常（室早）。由于嗜鉻細(xì)胞瘤患者血管床長期處于收縮狀態(tài)，故血容量不足，血壓極易波動。213/170213/170該患者在住院期間，高血壓與低血壓短時間內(nèi)交替出現(xiàn)，而且血壓大幅度波動與靜脈輸注血管活性藥物無關(guān)；還發(fā)現(xiàn)患者高血糖與低血糖交替出現(xiàn)，血糖波動與藥物無關(guān)。討論環(huán)節(jié)

護(hù)理要點(diǎn)及措施患者于12月10日成功脫機(jī)拔管，但拔除氣管導(dǎo)管后患者咳痰無力，纖維支氣管鏡下見氣道粘膜充血糜爛，左右主支氣管及以下分支氣管充滿褐色膠凍樣壞死物；護(hù)理問題：有窒息的危險評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與誤吸、舌后墜、痰液堵塞及氣道痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者氣道通暢，未發(fā)生窒息1、正確拔管，注意拔管的配合操作，拔出氣管插管后應(yīng)立即給予霧化吸入2、專人看護(hù)，密切觀察患者呼吸、脈氧飽和度、面色及動脈血?dú)獾淖兓厔?、根據(jù)醫(yī)囑給予霧化吸入，加強(qiáng)氣道濕化4、勤翻身拍背，給予有效體位，鼓勵患者自主咳嗽5、正確使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，影響患者呼吸的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物需在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用6、床旁呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)，搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)護(hù)理結(jié)局評價：患者氣道通暢護(hù)理問題：心排血量減少，血流動力學(xué)紊亂評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施與復(fù)蘇術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：逐步使血壓上升并穩(wěn)定在正常水平，改善心血管功能，增加心肌收縮力，增加心臟排血量。1、按醫(yī)囑使用血管活性藥物，做好標(biāo)識，密切監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確監(jiān)測血流動力學(xué)的變化，維持患者生命安全。2、合理液體復(fù)蘇，及時輸注血制品，輸注順序?yàn)椋貉“?、冷沉淀、血漿，最后是紅細(xì)胞，避免凝血因子的滅活。復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-10cmH20，平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg/h)3、觀察出入量，及時檢測電解質(zhì)的變化。4、觀察患者末梢循環(huán)、肢體溫度，有異常及時處理護(hù)理結(jié)局評價血流動力學(xué)0重度受損1中度受損2輕度受損3正常日期

指標(biāo)

入科時術(shù)診療過程中出院前評分00-1-22-0護(hù)理問題：有發(fā)生各個臟器功能不全甚至衰竭危險評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

與嗜鉻細(xì)胞瘤活動影響各個臟器功能有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者得到有效的積極救治和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，保證營養(yǎng)的供給，避免多器官功能衰竭的進(jìn)一步加重。目前患者循環(huán)不穩(wěn)定，血壓仍需大劑量血管活性藥物維持，輔助呼吸，CRRT透析治療，正確評估各臟器功能變化，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減緩和阻斷病情進(jìn)展，提高搶救成功率。1、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)：觀察呼吸道是否通暢，觀察患者自主呼吸頻率、潮氣量及血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)。2、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù):心電監(jiān)護(hù)下密切觀察心率、血壓變化，EV1000監(jiān)測心排、中心靜脈壓，同時觀察患者末梢循環(huán)狀態(tài)，注意有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫樣痰等左心衰表現(xiàn)。3、腎功能監(jiān)護(hù)：血肌酐、尿素氮的測定對判斷腎功能有明確意義，每小時尿量是監(jiān)測腎功能的基本指標(biāo)，同時應(yīng)監(jiān)測尿鈉、尿比重、尿滲透壓、尿蛋白等指標(biāo)。4、肝功能監(jiān)護(hù)：目前只能采取保肝降血氨，避免使用肝臟損害性藥物，監(jiān)測患者的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血清蛋白等指標(biāo)，以評估肝臟代謝及解毒功能。護(hù)理問題：有發(fā)生各個臟器功能不全甚至衰竭危險評估內(nèi)容與依據(jù)及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

與嗜鉻細(xì)胞瘤活動影響各個臟器功能有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者得到有效的積極救治和監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，保證營養(yǎng)的供給，避免多器官功能衰竭的進(jìn)一步加重。5、凝血功能監(jiān)護(hù)：動態(tài)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原，凝血酶原時間等，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確留取血標(biāo)本，同時注意觀察全身皮膚、口腔黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑等DIC表現(xiàn)，觀察大便的顏色性狀，警惕有無消化道出血的征象。6、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)