系統(tǒng)性血管炎

原發(fā)性血管炎

--ANCA相關(guān)性血管炎1整理ppt內(nèi)容定義

分類診斷

原發(fā)性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷的進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展2整理ppt

原發(fā)性血管炎定義：一類以血管壁炎癥及壞死為根本特征的疾病。Product狹窄、閉塞、血管瘤供血缺乏、出血或梗死肺、腎主要受累器官3整理ppt原發(fā)性血管炎分類中等大小血管血管炎小血管血管炎1993年ChapelHillConsensusConference大血管血管炎巨細(xì)胞〔顳〕動(dòng)脈炎

多發(fā)性大動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎〔PAN〕川畸病〔KawasakiDis.〕Wegener‘s肉芽腫〔WG〕嗜酸性肉芽腫性多血管炎(CCS〕顯微鏡性多動(dòng)脈炎(MPA〕過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎4整理ppt分類：2021，ChapelHillConsensusConference原發(fā)性血管炎分類1.大血管血管炎：巨細(xì)胞〔顳〕動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎2.中等大小血管血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎〔PAN〕川畸病〔KawasakiDis.〕3.小血管血管炎〔AAV〕：1.WG---GPA2.CSS---EGPA3.MPA抗腎小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎〔HUV〕免疫復(fù)合物性小血管炎ANCA相關(guān)性血管炎5整理ppt2021，ChapelHillConsensusConference原發(fā)性血管炎分類4.變異性血管炎:白塞病和科根綜合征5.單器官受累的血管炎:

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、SVV等

6.系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎:SLE、RA等7.可能的病病原學(xué)相關(guān)的血管炎：

腫瘤、感染性疾病、淋巴細(xì)胞增殖性疾病、骨髓異常增生綜合征、IgG4相關(guān)性疾病、某些藥物等?中華風(fēng)濕病學(xué)雜志?2021年6月第18卷第6期P261-364://i-md/news/detail/53d8b1808516b68672144887?dp=Hematology6整理ppt血管炎？不明原因的系統(tǒng)性病變組織血管缺血的病癥完整的病史及體格檢查

評估系統(tǒng)累及的程度尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學(xué)，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲

血清學(xué)檢查ANAs，RF，CH50,冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA，APL，LAC符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？明確診斷？No治療Yes血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道心臟超聲，血管造影No原發(fā)性血管炎診斷7整理pptANCA相關(guān)性血管炎8整理ppt

內(nèi)容我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展9整理ppt我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)我國發(fā)病情況80年代認(rèn)識缺乏90年代后期逐年增加北大醫(yī)院近5年診斷1000例認(rèn)識水平提高方法學(xué)的改進(jìn)10整理pptANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)疾病構(gòu)成與緯度相關(guān)北歐：GPA南歐：MPA亞洲—中國與日本：MPA疾病構(gòu)成-北大醫(yī)院GPA:87/426〔20.4%〕MPA:337/426〔79.1%〕EGPA:2/426〔0.5%〕ANCA的靶抗原-北大醫(yī)院MPO:PR3=213:32〔6.7:1)XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-727

MPA

79.1%20.4%0.5%GPAEGPA11整理ppt老年人患者的特點(diǎn)99/234〔42.3%〕為老年人老年人vs中青年抗MPO抗體：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4GPA：18.2%vs.37.8%肺受累重：發(fā)病和繼發(fā)感染年齡和肺部感染是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ChenM,etal.Medicine2021;87(4):203-209我國以抗MPO抗體為主12整理ppt我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重發(fā)病至ANCA檢測的時(shí)間均數(shù)237.6〔3-1460〕天中位數(shù)60天23.2%為30天內(nèi)確診11.0%確診需要1年腎、肺最常受累XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62

WangY,etal.ExperimentalGerontology

2004;39:1401-1405ChenM,etal.

PostgradMedJ

2005;81:723-727

13整理ppt我國ANCA相關(guān)小血管炎誤漏診多，如何解決？提高認(rèn)識，綜合診斷思維臨床和病理表現(xiàn)熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化的ANCA檢測14整理ppt

內(nèi)容我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展15整理pptANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)中老年為主非特異性表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降多臟器受累

-皮膚、肌肉骨骼、腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查-ANCA陽性、肺部影像學(xué)、腎臟活檢有特征性臨床上疑心惡性腫瘤、消耗性疾病者16整理ppt小血管炎腎損害血尿、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF免疫病理和電鏡Pauci-immune?光鏡襻壞死新月體形成病變不平行17整理ppt肺受累的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫18整理ppt頭頸部受累的表現(xiàn)多數(shù)病人可分別受累，問診眼“紅眼病〞、畏光流淚、視力下降耳：中耳炎：耳鳴，聽力下降鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄19整理ppt其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎20整理ppt

皮膚損害

MPA

EGPA21整理ppt應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常陳旻等。中華腎臟病雜志2002;18(3):230-2315年后成功停藥,

8年后復(fù)發(fā)22整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP〔+〕Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特異性指標(biāo)-ANCAIIF+ELISA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)23整理ppt抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體〔ANCA〕中性粒細(xì)胞IIFc-ANCA(胞質(zhì)型)

ELISA：PR3-ANCAp-ANCA(核周型)

ELISA：MPO-ANCAIIF檢測ANCA陽性者對于進(jìn)一步測定PR3抗體及MPO抗體有助于小血管炎的診斷及鑒別24整理ppt25整理ppt26整理ppt27整理ppt結(jié)合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性意義也不大ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)治療ANCA轉(zhuǎn)陰性后對變成陽性，要警惕疾病復(fù)發(fā)ANCA臨床意義28整理ppt

內(nèi)容我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展29整理ppt美國1990年GPA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿〔＞5RBC/HP〕，或RBC管型活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項(xiàng)陽性，即可診斷為GPA cANCA/抗PR3抗體陽性？

〔臨床表現(xiàn)有上、下呼吸道病變與腎小球腎炎三聯(lián)征者，cANCA陽性，病理檢查呈壞死性肉芽腫〕30整理ppt1990年美國MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)(尚不統(tǒng)一)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽性動(dòng)脈造影異常活檢示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN〔包括MPA〕對于不明原因發(fā)熱、肺臟受累、腎臟受累的中老年人需考慮MPA。對于考慮該病的患者絕大局部ANCA陽性,主要是p-ANCA陽性上呼吸道病癥少見31整理ppt1990年變應(yīng)性肉芽腫性血管炎〔EGPA)1.哮喘喘鳴史或呼氣時(shí)有彌漫性高調(diào)啰音血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過性肺浸潤〔不包括固定浸潤影〕鼻旁竇炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷32整理ppt如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性病癥：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：99%綜合分析，一元論？33整理ppt如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP〔+〕34整理pptBVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)〔～63〕全身非特異性表現(xiàn)〔～3〕皮膚〔～6〕粘膜〔～6〕耳鼻喉〔～6〕肺〔～6〕心血管〔～6〕胃腸道〔～9〕腎臟〔～12〕神經(jīng)系統(tǒng)〔～9〕耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS到達(dá)25即為高危35整理ppt判斷復(fù)發(fā)？緩解期再次出現(xiàn)病癥，如何與感染鑒別？病癥與首次發(fā)病一致：70%降鈣素原ANCA重新陽性或滴度4倍升高ESR和CRP？Chenetal.JRheumatol2021;35:448-45036整理ppt

內(nèi)容我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷進(jìn)展研究進(jìn)展治療進(jìn)展37整理ppt誘導(dǎo)緩解治療〔初始治療〕應(yīng)力求到達(dá)完全緩解〔強(qiáng)化免疫抑制治療〕維持緩解治療目標(biāo)那么為長期控制復(fù)發(fā)，盡可能減少治療藥物帶來的毒副反響和長期保護(hù)腎功能。復(fù)發(fā)治療38整理ppt誘導(dǎo)緩解治療1.糖皮質(zhì)激素和CTX2.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合MTX3.抗B細(xì)胞的生物制劑(Rituximab)4.MP沖擊的適應(yīng)癥5.血漿置換39整理ppt誘導(dǎo)治療：強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜滴：0.5-1.0g/m

X

6或者2周/次x

6上述劑量直到病情緩解一線治療方案40整理ppt口服激素聯(lián)合口服CTX一線誘導(dǎo)緩解治療方案緩解率85~90%完全緩解：75%時(shí)間3-12個(gè)月，少數(shù)需要2年CTX毒副作用大2003UpToDate6/0341整理pptMP沖擊的適應(yīng)癥新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血0.5g/d

x

3血漿置換(PE)的適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析血漿置換有助于ARF患者脫離透析PEvs.MP:69%vs49%42整理ppt血漿置換--HammersmithRCT48名ANCA相關(guān)小血管炎伴ARFScr<500Scr>500但不用透析依賴透析隨機(jī)分為兩組藥物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d藥物+PE，每次4L，至少4次Puseyetal.KidneyInt1991;40:757-76343整理ppt其他誘導(dǎo)緩解治療方案1.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合MTX可以應(yīng)用臨床較輕的患者，且Scr＜177μmol/L，尤其適合于應(yīng)用CTX有禁忌者。

2.抗B細(xì)胞的生物制劑(Rituximab)應(yīng)用每周靜脈點(diǎn)滴Rituximab)(每周375mg/m2，4周)其療效也不遜于口服CTX療法。44整理ppt誘導(dǎo)緩解期的感染問題成為住院期間或前3個(gè)月致死的主要原因激素vs細(xì)胞毒或免疫抑制劑誰更危險(xiǎn)？時(shí)機(jī)性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染檢測T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？2#Biw45整理ppt卡氏肺囊蟲〔PCP〕的預(yù)防TMP-SMX〔160+800mg，Tiw〕甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)是兩種藥物按1:5比例聯(lián)合應(yīng)用。Arthritis&Rheum1995,38(5):608-613UpToDate2003Arthritis&Rheum1999,42(12):2666-267346整理ppt老年人藥物劑量調(diào)整強(qiáng)的松：40-60mg/d4-6周減半？12周10mg/d？起效的最小劑量CTX：按年齡、腎功能減量透析患者減半量年齡（歲）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次47整理ppt維持緩解治療激素：小劑量或停用除CTX外，維持緩解治療證據(jù)最為充分的是AZA〔硫唑嘌呤〕，其他還有：MTX〔甲氨蝶呤〕、MMF〔嗎替麥考酚酯〕、萊氟米特、CsA等。小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈CTX(如每2～3個(gè)月1次)療法，可維持1.5～2.0年。病情控制后，可較迅速減量，糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)間應(yīng)到達(dá)1.5～2.0年48整理ppt維持緩解治療:CTXCTX：靜點(diǎn)vs口服—RCT〔1〕A組B組CTX0.7g/m2iv，q3w至緩解，q4w,4m

q5w,4m

q6w至2年2mg/kg/d，至緩解，每4m減1/4病例數(shù)27236m時(shí)緩解率24/27（88.9%)18/23(78.3%)結(jié)束時(shí)緩解率（60m）18/27(66.7%)13/23(56.5%)副反應(yīng)發(fā)生率66.7%69.6%感染40.7%69.6%*卡氏肺囊蟲感染11.1%30.4%死亡9/27(33.3)10/23(43.5)復(fù)發(fā)59.2%13%*Guillevinetal.

Arthritis&Rheum1997;40(12):2187-9849整理pptRCT〔2〕47名小血管炎病人〔WG或MPA〕，隨機(jī)分組激素+每日口服CTX〔2mg/kg〕激素+每月靜點(diǎn)CTX〔0.75g/m2〕CTX用至病情緩解至少6個(gè)月后停藥，隨訪3年。

兩組存活率、緩解率、緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率、腎臟預(yù)后均無顯著性差異CTX每月靜點(diǎn)組WBC減少發(fā)生率低〔P<0.01〕嚴(yán)重感染發(fā)生率低〔P<0.05〕性腺抑制發(fā)生率低〔P<0.05〕累積劑量小〔16.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05〕Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-1844維持緩解治療:CTX50整理ppt維持緩解治療：AZA

2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍？

EUVAS-CYCAZAREM研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用AZA可以成功地替代CTX用于ANCA相關(guān)小血管炎的維持緩解治療。EUVAS-IMPROVE研究發(fā)現(xiàn)AZA用于維持緩解療效優(yōu)于嗎替麥考酚酯(MMF)51整理pptEUVAS--CYCAZAREM研究RCT以AZA替代CTX維持緩解入選病人：在應(yīng)用激素+CTX治療3~6個(gè)月后到達(dá)誘導(dǎo)緩解的血管炎患者Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44維持緩解治療：AZA

52整理ppt誘導(dǎo)緩解治療〔3-6m〕CTX：2mg/kg/dx3-6mPred：1/mg/d---12周0.25mg/kg/d維持治療1〔--12m〕---分組CTX：1.5mg/kg/dx6-9mAZA:2.0mg/kg/dx6-9mPred:10mg/d維持治療2〔--18m〕AZA:1.5mg/kg/dPred:7.5mg/d隨訪18個(gè)月研究終點(diǎn)：復(fù)發(fā)Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44CTX累計(jì)9-27gCTX再累計(jì)9-27g53整理ppt研究結(jié)果： 144/155〔93%〕緩解，8例死亡〔7例在3個(gè)月內(nèi)〕維持期AZACTXNo.7173復(fù)發(fā)(%)11(15.5)10(13.7)p=0.65嚴(yán)重副作用(%)8(11)7(10)P=0.94結(jié)論：在維持緩解階段，應(yīng)用AZA的復(fù)發(fā)率與繼續(xù)應(yīng)用CTX的復(fù)發(fā)率相似Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-4454整理pptEUVAS---NORAM研究(Non-RenalWegener'sgranulomatosistreatedAlternativelywithMethotrexate)RCT研究，無腎臟受累強(qiáng)的松：1mg/kg/d,4wMTX：15~25mg/w，12個(gè)月CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/dCTX累積至少20g12m時(shí)停藥，觀察到18個(gè)月研究終點(diǎn)：誘導(dǎo)緩解率Lancet2004維持緩解治療：MTX55整理ppt初步結(jié)果6個(gè)月的緩解率相似MTX：83%CTX：84%MTX的復(fù)發(fā)率高56整理ppt關(guān)于MTX用于維持期的總體評價(jià)可以應(yīng)用于維持治療限于Scr<177μmol/L者補(bǔ)充葉酸。維持緩解治療：MTX

57整理ppt德國的臨床觀察12例WG萊氟米特維持〔30~50mg/d〕緩解隨訪15〔12~24〕個(gè)月11例保持緩解活動(dòng)積分進(jìn)一步下降c-ANCA滴度下降Metzieretal.ClinExpImmunol1998;112(S1):56維持緩解治療:萊氟米特

58整理ppt維持緩解的持續(xù)時(shí)間一般認(rèn)為應(yīng)維持2年，也有作者認(rèn)為應(yīng)延長到4年EUVAS正在進(jìn)行REMAIN研究是否需要將維持治療延長到4年59整理ppt治療總結(jié)激素和CTX為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素激素應(yīng)及時(shí)減量激素聯(lián)合MTX可以用于輕型患者血漿置換有助于ARF患者脫離透析60整理ppt注意卡氏肺囊蟲感染CTX:0.6-0.8g靜點(diǎn)，每2-3月一次，1-2年CTX維持緩解減少復(fù)發(fā)，鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長期應(yīng)用除CTX外，維持緩解治療證據(jù)最為充分的是AZA〔硫唑嘌呤〕治療總結(jié)61整理ppt復(fù)發(fā)的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動(dòng)〔minorrelapse〕時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)〔majorrelapse〕時(shí)，重新開始誘導(dǎo)緩解治療。UpToDate62整理ppt

內(nèi)容我國ANCA相關(guān)小血管