男性生殖系統(tǒng)超聲

男性生殖系統(tǒng)超聲第一局部解剖一·概述男性生殖系統(tǒng)：

一·內(nèi)生殖器1·生殖腺——睪丸：產(chǎn)生精子，分泌雄性激素；2·輸送管道——附睪、輸精管、射精管、尿道；3·附屬腺體——精囊腺、前列腺、尿道球腺；

二·外生殖器1·陰囊2·陰莖二·睪丸一·形態(tài)微扁的橢圓體，外表光滑，分內(nèi)外兩面，前后兩緣，上下兩端，前緣游離，后緣有血管、神經(jīng)、淋巴管出入，并與附睪和輸精管的下段相接觸，隨性成熟迅速增長，老年人隨機(jī)能衰退而萎縮變小。二·結(jié)構(gòu)外表白膜，沿后緣增厚，凸入睪丸內(nèi)形成睪丸縱隔，從縱隔發(fā)出許多結(jié)締組織小隔，將睪丸實(shí)質(zhì)分成許多睪丸小葉，小葉內(nèi)含精曲小管，其上皮產(chǎn)生精子，間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生雄激素，精曲小管互相結(jié)合形成精直小管，進(jìn)入縱隔內(nèi)形成睪丸網(wǎng)，從睪丸網(wǎng)發(fā)出12－15條睪丸輸出小管出睪丸后緣的上部進(jìn)入附睪。三·附睪呈新月形，緊貼睪丸的上端和后緣而略偏外測，上端膨大為附睪頭，中部附睪體，下端狹細(xì)為附睪尾，尾向上彎曲移行為輸精管；睪丸輸出小管彎曲盤繞形成附睪頭，集合成一條附睪管，迂回盤曲構(gòu)成體、尾，末端急轉(zhuǎn)向上成為輸精管。四·輸精管長約50cm，管壁厚，肌層興旺，而管腔細(xì)小：1·睪丸部：睪丸后緣2·精索部：介于睪丸上部和皮下環(huán)之間3·腹股溝部：腹股溝管內(nèi)4·盆部：腹環(huán)以后盆腔局部末段膨大成輸精管壺腹，下端變細(xì)，與精囊腺排泄管集合成射精管，長約2cm，開口于精阜。五·精索一對柔軟圓索狀結(jié)構(gòu)，由腹股溝管腹環(huán)延至睪丸上端，主要由輸精管、睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、輸精管動靜脈、神經(jīng)叢、淋巴管、腹膜鞘突的剩余等組成，包被精索內(nèi)筋膜、提睪肌、精索外筋膜。六·精囊腺位于膀胱底之后，輸精管壺腹的外測，是一對長橢圓形的囊狀器官，主要由迂曲的小管構(gòu)成分泌的液體組成精液的一局部。七·前列腺外表包有筋膜鞘，稱前列腺囊，囊與前列腺之間有前列腺靜脈叢。呈前后稍扁的栗子形，上端寬大為底，下端尖細(xì)為尖，之間為體，體的后面有一縱溝為前列腺溝即中央溝，男性尿道自底前緣穿入，尖穿出，底的后緣有一對射精管穿入，開口于尿道前列腺部，前列腺排泄管開口于尿道前列腺部后壁。位于膀胱與尿生殖隔之間，底鄰膀胱底、精囊腺、輸精管壺腹，前鄰恥骨聯(lián)合，后鄰直腸壺腹，尖鄰尿生殖隔。小兒前列腺甚小，性成熟迅速增長，老年腺部退化。八·尿道球腺

一對豌豆大小的球形器官，位于會陰深橫肌肌囊內(nèi)，排泄管細(xì)長，開口于尿道的尿道球部。九·陰囊陰囊為一囊袋狀結(jié)構(gòu)，壁由皮膚和富含平滑肌纖維的肉膜組成，是腹壁皮膚和淺筋膜的延續(xù)。肉膜在正中線向深部伸入形成陰囊中隔。肉膜向內(nèi)依次有精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜、睪丸鞘膜〔壁、臟兩層〕包繞睪丸和精索。十·陰莖陰莖主體由三條圓柱形海綿體正常，左右兩條陰莖海綿體位于背側(cè)，是陰莖的主要勃起組織，占體積2/3，一條尿道海綿體位于腹側(cè)，內(nèi)含尿道，前方膨大為陰莖頭，前方膨大為尿道球部。都為厚層筋膜鞘即白膜包繞。十一·男性尿道長：16－22cm管徑：5－7mm三部：前列腺部、膜部、海面體部二彎：恥骨下彎、恥骨前彎三個狹窄：尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口三個擴(kuò)大：前列腺部、尿道球部、舟狀窩十二·腹股溝管一·兩環(huán)：內(nèi)環(huán)〔腹環(huán)〕、外環(huán)〔皮下環(huán)〕二·四壁：1·前壁：腹外斜肌腱膜，腹環(huán)的前面有腹內(nèi)斜肌起始部的纖維2·上壁：腹內(nèi)斜肌腹橫肌共同形成的弓狀下緣3·后壁：腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3有聯(lián)合腱〔或腹股溝鐮〕4·下壁：腹股溝韌帶第二局部前列腺與精囊腺一·正常聲像圖一·前列腺1·經(jīng)腹橫斷面呈邊沿圓鈍的三角形或栗子形，中央有時可見V形尿道內(nèi)口，縱斷面呈錐形，基底部也可見V形尿道內(nèi)口；2·大小約4X3X2cm；內(nèi)腺與全腺比0.33；3·內(nèi)部回聲均勻低回聲，各分區(qū)稍有差異；4·經(jīng)直腸結(jié)構(gòu)顯示更清晰，各葉面積<600mm2二·精囊腺1·經(jīng)腹橫斷面位于前列腺上方呈“八〞字形，斜切面似茄子形；2·內(nèi)部回聲呈低－無回聲，經(jīng)直腸內(nèi)部見皺襞樣實(shí)性低回聲。前列腺根本斷面PZ：周緣區(qū)TZ：移行區(qū)CZ：中央?yún)^(qū)US：尿道周圍基質(zhì)區(qū)包括尿道周圍腺PS：前列腺括約肌UP：前列腺尿道近段UD：尿道遠(yuǎn)段ED：射精管經(jīng)路二·良性前列腺增生一·臨床病理本病100％發(fā)生于前列腺內(nèi)腺區(qū)〔主要在移行區(qū)，個別發(fā)生在尿道周圍腺〕，病理特征：內(nèi)腺呈腺瘤樣增生，外腺呈壓迫性萎縮。增生的結(jié)節(jié)自兩側(cè)壓迫尿道〔側(cè)葉肥大〕，或同時使膀胱頸部向上隆起〔中葉肥大〕，從而引起近端尿道阻塞和排尿困難。良性前列腺增生二·聲像圖1·前列腺各徑線最大，>4x3x2cm，內(nèi)腺與全腺比>0.5；2·形態(tài)呈圓形或近圓形，內(nèi)外腺界限清晰，增大的前列腺向膀胱內(nèi)突出；3·增生的內(nèi)腺回聲偏低或呈等回聲，局部回聲增強(qiáng)，直腸探頭多數(shù)可見結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗；4·內(nèi)外腺交界常見弧形排列強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；5·重度前列腺增生可見間接征象：A·膀胱剩余尿增加B·膀胱壁增厚，假憩室形成和尿潴留C·雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水三·前列腺癌一·臨床病理為歐美國家老年人常見腫瘤，我國發(fā)病率低。腺癌好發(fā)前列腺外腺，占90％。本病生長速度差異很大，相當(dāng)局部腺癌分化良好，生長緩慢，體積小〔<1cm〕，可長期處于潛伏狀態(tài)〔A1期〕，局部分化不良，生長迅速〔A2期〕。腫瘤在腺內(nèi)擴(kuò)散〔B期〕，繼之突破白膜或/和沿射精管侵犯精囊腺并向膀胱頸部和后尿道開展，伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔C期〕，遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移移骨轉(zhuǎn)移最多見，一旦發(fā)現(xiàn)均屬D期。前列腺癌二·聲像圖1·早期癌聲像圖〔A、B期〕A·通常低回聲小病灶，多位于外腺。病變較大者可呈等回聲、強(qiáng)回聲或混合回聲；B·多數(shù)腫塊邊界不清，較大結(jié)節(jié)可有包膜隆起；C·CDFI：病灶區(qū)血流增加。2·進(jìn)展期癌聲像圖〔C期〕A·前列腺不規(guī)那么增大，包膜凹凸不平，其強(qiáng)回聲可中斷，兩側(cè)不對稱；B·腫塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，邊界模糊不清；C·精囊或膀胱頸部、直腸等鄰近器官被侵犯；D·放療或化療后腫塊回聲增強(qiáng)，瘤體縮小。前列腺癌三·聲像圖分期1·UA期：病變小于1cm，為局限性，不侵犯包膜；2·UB期：病變局限，直徑1－1.5cm者為UB1期，病變>1.5cm，侵潤<50%為UB2期，病變>1.5cm，侵潤>50%任未引起包膜回聲中斷者為UB2期；3·UC期：特點(diǎn)是包膜受到侵犯，回聲中斷，病變侵潤<50%為UC1期，>50%為UC2期。前列腺增生與癌增生好發(fā)部位：100％內(nèi)腺內(nèi)腺與外腺：內(nèi)腺增大，外腺萎縮包膜：完整光滑，回聲強(qiáng)內(nèi)部回聲：相對均勻左右對稱性：一般對稱侵犯鄰近器官：無，可突入膀胱癌90％外腺外腺病變壓迫內(nèi)腺變形，或內(nèi)腺外腺界限不清外表隆起、不規(guī)那么，邊沿模糊不清腫塊及腺體回聲不均不對稱侵犯精囊、膀胱等四·前列腺膿腫一·臨床病理急性前列腺炎感染加劇所致，患者常有發(fā)熱、下腹痛、尿路刺激征和排尿困難。根據(jù)病史、血象、直腸指診不難診斷。二·聲像圖1·前列腺顯著腫脹，包膜清晰；2·內(nèi)部回聲不均，可見低－無回聲區(qū)；3·超聲監(jiān)測直腸指診，可見前列腺質(zhì)軟，腺內(nèi)有液體流動征象；4·經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺引流，可輔助診斷。五·慢性前列腺炎一·臨床病理多見于中青年，可為尿路感染或急性前列腺炎〔感染性〕的延續(xù)，但臨床以特發(fā)性非細(xì)菌性前列腺炎和非特異性肉芽腫性前列腺炎多見。常與慢性精囊炎有時存在。二·聲像圖1·輕者前列腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲無明顯異常；2·重者和病程遷延者，前列腺可稍大或稍小，包膜完整、清晰，左右對稱，內(nèi)部回聲增強(qiáng)或不規(guī)那么。六·前列腺結(jié)核一·臨床病理屬泌尿生殖系結(jié)核的一局部，多數(shù)伴有腎結(jié)核、附睪結(jié)核或有肺結(jié)核病史。前列腺結(jié)核常無病癥，多在常規(guī)直腸指診時發(fā)現(xiàn)，外表可觸及結(jié)節(jié)。二·聲像圖1·前列腺形態(tài)不規(guī)那么，邊沿可見局限性隆起，兩側(cè)不對稱；2·內(nèi)部回聲不規(guī)那么，內(nèi)腺外腺結(jié)構(gòu)模糊，有時似腫瘤聲像；3·確診依靠超聲引導(dǎo)自動活檢或抽吸液抗酸染色檢查。七·前列腺結(jié)石一·臨床病理老年人多見，多發(fā)生在良性前列腺增生。由于增大的內(nèi)腺壓迫外腺導(dǎo)管，產(chǎn)生多數(shù)小結(jié)石并呈弧形排列。本身不引起臨床病癥，無重要意義。但少數(shù)靠近后尿道較大的粘膜下結(jié)石，可能引起排尿困難和血尿。二·聲像圖細(xì)小斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，無聲影，直徑1-3mm；或粗大強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，直徑>5mm。多數(shù)分布于內(nèi)腺與外腺之間，可散在分布或呈弧形分布。八·前列腺囊腫一·臨床病理常規(guī)前列腺檢查時發(fā)現(xiàn)，一般體積小，無病癥。大的可引起尿道壓迫，產(chǎn)生梗阻病癥。二·聲像圖前列腺內(nèi)小圓形或橢圓形無回聲，邊界清晰，前方回聲增強(qiáng)，一般小于1－2cm，經(jīng)腹檢查難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直腸超聲清晰可見。須與射精管囊腫鑒別，后者位于前列腺底部，或偏左、偏右，常呈梭形，向下延伸至精阜。九·精囊疾病一·先天性異常單側(cè)或雙側(cè)精囊腺缺如，后者致男性不育。二·慢性精囊炎血精常見原因之一，超聲常無特異發(fā)現(xiàn)。三·精囊腫瘤原發(fā)性腫瘤少見，前列腺進(jìn)展期癌可累及導(dǎo)致血精，進(jìn)直腸發(fā)現(xiàn)：1·左右精囊大小形態(tài)病理對稱；2·患側(cè)精囊囊腔擴(kuò)張；3·精囊內(nèi)實(shí)性腫物，多為低回聲；4·前列腺癌聲像四·精囊囊腫五·射精管囊腫第三局部睪丸與附睪一·正常聲像圖1·陰囊皮膚：呈較強(qiáng)回聲，鞘膜壁層整齊光滑。陰囊皮膚和肉膜厚3－6mm不等，取決于室溫變化，但其左右對稱，回聲紋理、結(jié)構(gòu)清晰。2·睪丸：卵圓形，包膜光滑，實(shí)質(zhì)為均勻的中等點(diǎn)狀回聲，成人正常測值一般4x3x2cm，有個體差異。3·附睪：頭縱斷呈新月形，與睪丸回聲相同或略強(qiáng)，體尾部回聲較弱，一般難以顯示。4·鞘膜：呈線狀高回聲，臟層與壁層分別貼在睪丸外表和陰囊內(nèi)壁，呈兩條平行細(xì)線，非常光滑，鞘膜腔內(nèi)可有極少量液體無回聲。5·睪丸縱隔：睪丸斷面偏心的條索狀或斑片狀較強(qiáng)回聲，由周邊伸入睪丸實(shí)質(zhì)，逐漸變細(xì)。二·病理聲像圖臨床陰囊超聲送檢原因大致有：1·陰囊腫大原因不明2·睪丸、附睪腫塊3·精索靜脈曲張或男性不育4·陰囊、睪丸外傷5·睪丸扭轉(zhuǎn)6·急性睪丸、附睪炎7·隱睪8·鎖骨上、腹膜后、縱隔轉(zhuǎn)移性腫塊原發(fā)病灶不明者三·鞘膜積液一·臨床表現(xiàn)鞘膜腔內(nèi)異常液體積聚，可單側(cè)或雙側(cè)腫大，常無病癥。分類：1·睪丸鞘膜積液〔最常見〕；2·精索鞘膜積液；3·睪丸精索鞘膜積液；4·交通性鞘膜積液〔先天性〕。鞘膜積液通常是漿液性，也稱單純性鞘膜積液，可繼發(fā)炎癥、外傷、腫瘤和睪丸扭轉(zhuǎn)。鞘膜積液二·聲像圖1·睪丸鞘膜積液(1)·陰囊腫大，睪丸周圍被無回聲包繞(2)·睪丸、附睪貼于陰囊后外測壁，不隨體位改變移動(3)·單純性鞘膜積液時，睪丸附睪形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲無異常(4)·繼發(fā)性鞘膜積液時，無回聲內(nèi)常見漂浮的點(diǎn)狀低回聲或細(xì)線樣或分隔狀不規(guī)那么回聲，另可見睪丸附睪的改變。鞘膜積液二·聲像圖2·精索鞘膜積液：亦稱精索囊腫，為鞘狀突在發(fā)育階段未閉合，其精索段積液所致。呈梭狀或圓柱狀無回聲，與腹腔不不相通，下鄰睪丸。3·睪丸精索鞘膜積液：睪丸鞘膜積液無回聲區(qū)沿精索向腹股溝延伸。4·交通性鞘膜積液：先天性發(fā)育不完全，鞘膜腔與鞘狀突未閉合，積液的鞘膜腔與腹腔有狹窄的通道，可合并腹股溝疝，站立時液體增多，仰臥位時液體減少。鞘膜積液診斷本卷須知：1·超聲診斷儀靈敏度與分辯力提高，防止將生理性誤診為病理學(xué)積液2·全身性水腫如腎病和嚴(yán)重心衰患者，可伴有鞘膜積液，并非獨(dú)立性疾病3·鞘膜積液診斷容易，應(yīng)注意睪丸附睪檢查，以除外繼發(fā)腫瘤、炎癥等4·超聲檢查偶可發(fā)現(xiàn)積液中有圓形或不規(guī)那么形強(qiáng)回聲伴聲影，可移動，為陰囊石，為液體中有形成分鈣化所致，無臨床病理意義四·睪丸腫瘤一·臨床病理睪丸腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)性多屬惡性，青年人居多，分生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩類，前者占90％－95％，其中以精原細(xì)胞瘤較多，占40％－45％，后者有胚胎癌、混合癌、畸胎癌、絨毛上皮癌等，相對較少。轉(zhuǎn)移主要通過淋巴系統(tǒng)達(dá)腎門、主動脈旁、下腔靜脈旁、腹膜后淋巴結(jié)，而不是首先在腹股溝淋巴結(jié)。少局部血行轉(zhuǎn)移。繼發(fā)性睪丸腫瘤極少見，偶見白血病、淋巴瘤，可雙側(cè)，其他有前列腺癌、黑色素瘤、肺癌、結(jié)腸癌等睪丸腫瘤一·臨床病理睪丸腫瘤分期：第一期：腫瘤局限于睪丸，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無鄰近組織侵犯第二期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未超出腹膜后第三期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超出腹膜后，或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移臨床病癥多不明顯，少局部有輕微疼痛或墜脹感，患者常因發(fā)現(xiàn)睪丸腫大或觸及腫塊而就診。單側(cè)居多，雙側(cè)僅占8％。睪丸腫瘤二·聲像圖1·睪丸形態(tài)和大小異常增大或不規(guī)那么，隱性睪丸癌和小腫瘤可無變化2·睪丸內(nèi)部回聲異常局限性和彌漫性兩類(1)·均勻性低回聲病變：多見于精原細(xì)胞瘤等，邊界比較規(guī)那么，尤其早期病變。(2)·混合性回聲病變：上下回聲混雜，胚胎癌相對多見，也見于絨癌。(3)·復(fù)合性病變：兼有囊實(shí)性成分，多見于畸胎瘤，或兼有畸胎瘤成分的胚胎癌3·轉(zhuǎn)移性病變：腎門、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4·CDFI：腫瘤內(nèi)局部血流信號增加或顯著增加，患側(cè)睪丸血流分布紊亂。五·睪丸囊腫一·臨床病理睪丸囊腫主要有白膜囊腫和睪丸內(nèi)囊腫，一般為單純性囊腫，通常無病癥。白膜囊腫位于睪丸外表，為立方上皮或矮柱狀上皮內(nèi)襯，50－60歲多見，睪丸內(nèi)囊腫好發(fā)睪丸網(wǎng)，可能由于外傷或炎癥后狹窄所致二·聲像圖睪丸外表或內(nèi)部無回聲，邊界清晰、整齊光滑，有后壁效應(yīng)，多為單房。六·附睪囊腫一·臨床病理1·附睪囊腫：多見，男性成人1/3可有，通常發(fā)生附睪頭部，一般小于4mm。2·精液囊腫：青壯年多見，常發(fā)生附睪頭部，可達(dá)1－2cm，囊液乳白色，內(nèi)含精子。一般無病癥。二·聲像圖附睪頭部無回聲暗區(qū)，通常1－2個壁薄光滑，有后壁效應(yīng)。七·附睪腫瘤一·臨床病理附睪腫瘤少見，只占附睪腫物極少數(shù)，附睪結(jié)核、慢性炎癥、精子肉芽腫等非腫瘤性病變才是臨床常見的附睪腫物。附睪腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)，均罕見，良性腫瘤占70％－80％，以間皮瘤、平滑肌瘤相對多見，其余有纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等。原發(fā)惡性腫瘤有：纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等。繼發(fā)性腫瘤可來自白血病、淋巴瘤和其他器官惡性腫瘤，比睪丸轉(zhuǎn)移腫瘤更罕見。通常無病癥，或輕微墜痛，觸摸發(fā)現(xiàn)。附睪腫瘤二·聲像圖1·附睪局部呈實(shí)性占位病變，通常單側(cè)，尾部多見，邊界清晰，回聲可等回聲、較強(qiáng)回聲或低回聲，一般小于5cm；2·較大的附睪腫瘤對睪丸有明顯壓跡，腫物與睪丸分界明顯，惡性腫瘤可有睪丸受累表現(xiàn)；3·CDFI：血流信號增加，惡性腫瘤明顯。八·睪丸炎一·臨床病理睪丸炎有病毒性腮腺炎引起的睪丸炎、細(xì)菌性引起的化膿性睪丸炎和罕見的梅毒性睪丸炎等，以化膿性多見，致病菌主要有葡萄球菌、腸球菌和大腸桿菌，感染途徑有血行、淋巴或附睪炎直接蔓延。急性期睪丸充血腫脹，局部壞死，嚴(yán)重時局部膿腫形成或整個睪丸化膿或梗死。臨床表現(xiàn)患側(cè)睪丸疼痛、腫脹，陰囊皮膚發(fā)紅、腫脹，伴有熱感和觸痛。全身畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，繼發(fā)附睪炎和腮腺炎者，伴有附睪腫大、壓痛和腮腺腫大等。睪丸炎二·聲像圖1·患側(cè)睪丸腫大，外表光滑2·睪丸實(shí)質(zhì)回聲均勻減低或中等回聲；化膿性可有局部不規(guī)那么低無回聲區(qū)，睪丸回聲不均勻3·可伴有繼發(fā)鞘膜積液4·CDFI：由于血管擴(kuò)張，表現(xiàn)極豐富且分布規(guī)那么的血流信號；壞死灶血流減少，周邊血流增多且分布紊亂。九·附睪炎、附睪結(jié)核一·臨床病理1·附睪炎：陰囊內(nèi)最常見感染性疾病，中青年多見，是急性陰囊痛的主要病因，占75％，常繼發(fā)于尿路感染，以大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌和淋球菌多見，通過血行和淋巴感染。附睪炎多從附睪尾開始，蔓延致頭體部。治療不徹底可開展為慢性，纖維增生顯著，附睪硬化。2·附睪結(jié)核：男性生殖系結(jié)核可發(fā)生前列腺、精索、附睪、睪丸及陰囊，以附睪結(jié)核多見，20－40歲發(fā)病率高，多發(fā)生在尾部，隨著病變蔓延，輸精管曾粗變硬，呈串珠狀。附睪炎、附睪結(jié)核二·聲像圖1·附睪腫大，尾部明顯，嚴(yán)重者整個附睪腫大2·急性附睪炎內(nèi)部回聲減低不均，合并膿腫出現(xiàn)低無回聲區(qū)；慢性和結(jié)核出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀不規(guī)那么回聲，強(qiáng)弱不等，可有斑片狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲伴聲影3·可繼發(fā)鞘膜積液4·CDFI：血流信號顯著增加十·睪丸扭轉(zhuǎn)一·臨床病理

睪丸扭轉(zhuǎn)亦稱精索扭轉(zhuǎn)，是陰囊急診原因之一。有兩種類型：一種鞘膜內(nèi)型，好發(fā)于青少年。這是由于睪丸、附睪完全被鞘膜包繞，有較長系膜，睪丸在鞘膜腔內(nèi)易活動。二種鞘膜外型，好發(fā)于睪丸未降的新生兒，多見于腹股溝外環(huán)。以上兩型均屬先天性發(fā)育不良。扭轉(zhuǎn)90－360度不等。扭轉(zhuǎn)后，開始靜脈回流受阻，造成充血水腫和缺血，最后動脈血供被完全阻斷，造成睪丸嚴(yán)重缺血、壞死。缺血6小時內(nèi)手術(shù)復(fù)位者60－70％可康復(fù)，超過10小時通常發(fā)生不可逆性壞死。極少數(shù)患者可自行復(fù)位，稱間歇性扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)：睪丸劇痛，無發(fā)熱或低熱，陰囊可有發(fā)紅、水腫，睪丸腫大，明顯觸痛。睪丸位置抬高，呈橫位，精索常增粗、壓痛。睪丸扭轉(zhuǎn)二·聲像圖1·睪丸腫大，假設(shè)未復(fù)位，約5天后逐漸減??；2·回聲減低或無異常，壞死時明顯減低伴細(xì)網(wǎng)狀或蜂窩狀非均質(zhì)性改變，合并出血、梗死可彌漫性回聲增強(qiáng)；3·附睪明顯腫大，回聲不均勻性減低或局部增強(qiáng)，附睪頭呈橫位或斜位；4·少量鞘膜積液；5·CDFI：睪丸無血流信號，或較健側(cè)明顯減少，但流速減低、阻力增高。睪丸扭轉(zhuǎn)三·鑒別診斷1·急性附睪炎或急性附睪－睪丸炎，50％誤診率，彩色多普勒血流最易鑒別；2·睪丸附件扭轉(zhuǎn)：正常睪丸附件僅0.1－1cm，有蒂，呈淚滴狀，扭轉(zhuǎn)原因不明，可能與劇烈運(yùn)動有關(guān)，可在睡眠中發(fā)生，好發(fā)10－14歲兒童。鑒別要點(diǎn)患側(cè)睪丸大小、內(nèi)部回聲和血流均正常；在睪丸上極與附睪頭之間可見一小圓形腫物，呈低－中等回聲，無血流信號；腫物周圍的局部組織血流信號增多。本病預(yù)后良好，保守治療可痊愈。睪丸扭轉(zhuǎn)四·本卷須知1·二維超聲對睪丸扭轉(zhuǎn)診斷不敏感，僅憑內(nèi)部回聲，多數(shù)“正常〞或假陰性，彩色多普勒是關(guān)鍵性檢查方法；2·睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)后與扭轉(zhuǎn)程度和持續(xù)時間及能否及時復(fù)位有密切關(guān)系。扭轉(zhuǎn)180度以至360度，最初只是靜脈回流阻斷，睪丸動脈繼續(xù)存在，直至完全受阻。只有睪丸扭轉(zhuǎn)540度時，睪丸動靜脈才同時完全阻斷。從睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)到睪丸血供完全中止有一個過程，這一過程時間可長可短，取決是否完全扭轉(zhuǎn)。因此彩色超聲檢查必須兩側(cè)比照，認(rèn)為睪丸內(nèi)存在血流便排除睪丸扭轉(zhuǎn)是片面的，應(yīng)防止假陰性；3·睪丸扭轉(zhuǎn)后期，盡管睪丸實(shí)質(zhì)無血流，睪丸周圍可因炎性組織反響血流信號顯著增多，是過期扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)，勿誤為睪丸炎或排除睪丸扭轉(zhuǎn)；4·診斷睪丸扭轉(zhuǎn)要求高靈敏度、高分辯力的彩色超聲診斷儀，低檔彩超易漏診和誤診。十一·精索靜脈曲張一·臨床病理發(fā)病率高，好發(fā)18－30歲，男性不育常見原因之一。主要由于精索靜脈行程長、壓差大，加上靜脈瓣功能不全，故易發(fā)生。左側(cè)多見，占80－95％，原因：1·左精索靜脈匯入左腎靜脈；2·乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊壓迫；3·盆腔、腹膜后腫塊壓迫；4·腎癌腎靜脈癌栓。臨床表現(xiàn)：多數(shù)無病癥，可有患側(cè)陰囊脹痛不適；男性不育，局部患者睪丸萎縮。精索靜脈曲張二·聲像圖1·典型聲像：精索、附睪頭附近出現(xiàn)迂曲管狀結(jié)構(gòu)或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，有時可致附睪尾，管腔內(nèi)呈無回聲或煙霧狀流動回聲，管徑增寬，>1.8mm；2·Valsalva試驗(yàn)：患者深吸氣后屏氣，靜脈管徑明顯增寬，>2mm；3·CDFI：紅藍(lán)相間的暗淡靜脈血流。十二·陰囊、睪丸外傷一·臨床病理陰囊、睪丸外傷由外來暴力引起，以鈍挫傷包括騎跨、車禍、硬物撞擊擠壓、踢傷等多見，偶見刀刺傷、槍彈傷和爆炸傷。多為單側(cè)，可分睪丸挫傷、睪丸裂傷、睪丸脫位、睪丸開放性損傷四型。其中，以挫傷和破裂傷多見。臨床表現(xiàn)：明顯的外傷史，陰囊、睪丸疼痛，陰囊腫塊，觸痛明顯，陰囊皮膚不同程度淤血、水腫。陰囊、睪丸外傷二·聲像圖1·患側(cè)陰囊壁增厚；2·陰囊血腫〔鞘膜積血〕；3·睪丸挫傷：睪丸飽滿，包膜完整，實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀低－無回聲；附睪受累那么體積增大，回聲不均，有“外傷性附睪炎〞之稱，局部血流信號顯著增加；4·睪丸裂傷：睪丸輪廓不規(guī)那么，包膜回聲中斷，內(nèi)部回聲不均，可有稍強(qiáng)回聲或等回聲區(qū)，伴鞘膜腔積血；5·陰囊異物：強(qiáng)回聲伴慧尾征十三·隱睪一·臨床病理隱睪亦稱睪丸未降，新生兒隱睪約占4％，其中大局部數(shù)周自然下降，青春期未下降一般不再自然下降，成人隱睪約占0.8％。單側(cè)隱睪以右側(cè)多見，雙側(cè)占10－25％，隱睪60－70％位于腹股溝管內(nèi)，25％位于腹膜后，5％位于陰囊上方或其他部位。先天性無睪丸罕見。隱睪二·聲像圖1·患側(cè)陰囊空虛；2·可在患側(cè)腹股溝管、內(nèi)環(huán)附件、陰囊根部、腹膜后探及睪丸聲像；3·隱睪體積一般較正常稍小；4·內(nèi)部回聲與正常相似或偏低。體積小、回聲減低、質(zhì)地柔軟提示睪丸萎縮；5·CDFI：血流無明顯改變，成人隱睪血流明顯減少。第四局部陰莖一·正常聲像圖1·正常尿道：位于尿道海綿體，縱斷面呈細(xì)線樣低回聲，因呈閉合狀態(tài)，常見雙線樣高回聲尿道壁；2·海綿體：均勻的點(diǎn)狀中等回聲，包膜整齊、光滑；3mm，流速較低，RI多變，通常較高，等于1.0，勃起后，收縮期峰值PSV>35cm/s，阻力指數(shù)進(jìn)行性增高，直至RI>1，舒張期血流完全消失。二·陰莖腫物陰莖腫物可發(fā)生于皮膚、海綿體、尿道。1·良性和惡性腫瘤：如血管瘤、纖維瘤、鱗癌、黑色素瘤等，此外，有尿道息肉、乳頭狀瘤等，良性腫瘤少見，惡性腫瘤以陰莖癌多見；2·囊性腫物：皮脂腺囊腫、尿道周圍囊腫、尿道球腺囊腫、尿道憩室；3·炎性腫物：如結(jié)核性肉芽腫、膿腫；4·陰莖硬結(jié)?。宏幥o海綿體白膜纖維化、鈣化1·陰莖硬結(jié)病一·臨床病理是一種纖維化的硬結(jié)或斑塊，好發(fā)于海綿體白膜，背側(cè)多見。病因不清，開始為白膜附近結(jié)締組織的炎癥，以后逐漸擴(kuò)展到其鄰近的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致纖維化、鈣化甚至骨化。多見于45歲以上中老年，陰莖勃起時引起疼痛，并向病側(cè)彎曲，嚴(yán)重者引起陽痿。非鈣化性病變經(jīng)理療可治愈，鈣化性病變需手術(shù)治療，超聲檢查可了解病變的部位、大小、范圍、與鄰近血管的關(guān)系，提供臨床依據(jù)。陰莖硬結(jié)病二·聲像圖1·典型表現(xiàn)：致密的高回聲病變，靠近陰莖海綿體的周邊局部，多數(shù)伴聲影。2·局部患者呈低回聲病變，表現(xiàn)為海綿體周圍局部增大?？赡転樵缙诓∽?，纖維化程度輕，并伴有水腫。3·重度纖維化斑塊可累及海綿體并阻塞陰莖深動脈，導(dǎo)致動脈性陽痿。2·陰莖癌一·臨床病理鱗癌為主，多見于老年人。好發(fā)于龜頭。二·聲像圖1·陰莖局部腫塊；2·海綿體正常形態(tài)破壞；3·腫塊形態(tài)不規(guī)那么，回聲不均；4·CDFI：腫塊血流增加三·陰莖外傷一·臨床病理陰莖外傷是指在松軟或勃起狀態(tài)下，受暴力或利器切割所致。超聲檢查通常為陰莖挫傷和折斷。陰莖挫傷：局部皮膚水腫、淤血。重者伴血腫。多無尿道損傷，患者疼痛、觸痛顯著，但能自行排尿。陰莖折斷：勃起時，暴力打擊或粗暴性交史，致白膜破裂伴尿道損傷，折斷時有咔噠斷裂音并劇痛，之后陰莖疲軟、觸痛顯著、局部腫大、皮膚青紫、尿道滴血和排尿困難。陰莖外傷二·聲像圖1·局部皮膚及皮下組織增厚；2·局部回聲異常，常出現(xiàn)低－無回聲區(qū)；3·假設(shè)白膜斷裂或尿道回聲異常，提示陰莖折斷；4·CDFI：如血管損傷及動脈－海綿體瘺道形成，可見相應(yīng)血流變化。四·尿道狹窄一·臨床病理兒童多為先天性，如尿道瓣膜、精阜肥大、尿道縮窄等，后天性多為尿道損傷和炎癥所致，患者常有騎跨傷、骨盆骨折、膀胱鏡手術(shù)或其他器械、異物插入史或淋病史。臨床表現(xiàn)：排尿困難，尿線細(xì)或滴瀝不盡?？砂槟虻姥装Y和結(jié)石。狹窄嚴(yán)重可致慢性尿潴留，以至輸尿管、腎積水。尿道探子可發(fā)現(xiàn)局部通過困難。尿道狹窄二·聲像圖1·狹窄段尿道壁增厚而不規(guī)那么，失去正常粘膜面的光滑細(xì)線樣回聲；2·管腔狹窄；3·局部患者尿道周圍海綿體纖維化和鈣化，表現(xiàn)強(qiáng)回聲斑塊伴聲影。4·采用逆行無菌利多卡因溶液或生理鹽水注入，或排尿過程中左側(cè)臥位檢查，可更清晰顯示。五·尿道結(jié)石多由膀胱結(jié)石或上尿路結(jié)石下行而來。會陰、陰莖縱斷掃查，可于尿道內(nèi)探及強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。排尿過程中超聲檢查能更清晰顯示。注意：應(yīng)防止逆行尿道造影使結(jié)石深入或退回膀胱。六·尿道異物尿道異物多種多樣，通常由尿道口插入，可繼發(fā)尿道感染、尿路梗阻、尿道損傷。超聲有助于異物的顯示和定位。聲像圖：強(qiáng)回聲伴慧尾征。合并尿道損傷者，取出異物后，可見尿道細(xì)線樣回聲連續(xù)性中斷，局部增厚、不規(guī)那么或其他異?；芈?。七·陽痿一·臨床病理陽痿即陰莖勃起功能障礙，以往認(rèn)為，心理障礙或精神因素引起的陽痿即心理性陽痿占80％以上，隨著先進(jìn)檢測技術(shù)的應(yīng)用，器質(zhì)性因素如血管性、內(nèi)分泌和神經(jīng)性等引起的越來越受重視。有學(xué)者認(rèn)為，后者可能高達(dá)50％－90％。診斷為心理性的患者約20％實(shí)際屬于器質(zhì)性。在器質(zhì)性陽痿中以血管性和糖尿病最多。鑒別心理性與器質(zhì)性對臨床治療有重要意義。此外，陰莖海綿體纖維化、瘢痕、鈣化、白膜病變、陰莖外傷、折斷、感染、缺血等均可引起勃起功能障礙。陽痿二·臨床表現(xiàn)1·心理性陽痿：在性刺激和性交時，陰莖勃起缺乏或不能勃起，或者雖有勃起很快疲軟。特點(diǎn)：a·夜間或晨起有自發(fā)性勃起；b·婚外性活動時病癥緩解，如視聽性刺激時、夜夢動情時、手淫或婚外性行為時病癥消失；c·夜間勃起測試等結(jié)果正常；d·罌粟堿30mg加酚妥拉明1mg或前列腺素25mg海綿體內(nèi)注射，10min內(nèi)多數(shù)出現(xiàn)充分勃起。此外，患者常有性知識缺乏或有偏見、焦慮、心理壓力或精神刺激等病史。預(yù)后良好。陽痿臨床表現(xiàn)2·血管性陽痿：性興奮時，陰莖輸入動脈血壓升高，海綿體動脈擴(kuò)張及平滑肌松弛并使大量血液充滿竇樣間隙；筋膜下靜脈系統(tǒng)〔導(dǎo)靜脈、旋靜脈、陰莖背深靜脈〕生理性受壓閉合，靜脈血流回流阻斷。這是正常勃起的必要條件。陰莖的動脈血供、白膜、靜脈的任何缺陷或病變，均可導(dǎo)致血管性陽痿。分動脈性、靜脈性兩類，也有混合性陽痿。A·動脈性陽痿：髂動脈、陰部內(nèi)動脈及其分支、特別是陰莖深動脈中任何部位阻塞性病變均可引起?；颊咄ǔＳ袆用}硬化、糖尿病、冠心病、高血壓或高血脂等。酗酒、吸煙以及某些藥物〔如抗高血壓藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗雄激素藥〕也可引起。B·靜脈性陽痿：主要是海綿體靜脈系統(tǒng)，特別是陰莖背深靜脈系統(tǒng)在陰莖勃起時不能完全閉合－靜脈漏所致。原因不明，可能繼發(fā)白膜病變。血管性陽痿夜間勃起測試顯示明顯勃起功能減退。藥物誘發(fā)勃起試驗(yàn)反響降低，如勃起角度在60－90度之間為可疑血管病變，<60度那么提示血管病變。注意藥物誘發(fā)試驗(yàn)不良也可見于少數(shù)心理性陽痿患者，其原因：藥物劑量缺乏、試驗(yàn)環(huán)境干擾或精神過度緊張等。陽痿臨床表現(xiàn)3·其他器質(zhì)性陽痿常有明顯的病因，見于多種內(nèi)分泌疾病、睪丸發(fā)育障礙、去勢術(shù)后、陰莖海綿體或白膜病變、前列腺術(shù)后、骨盆外傷等。陽痿三·血流動力學(xué)1·陰莖血液供給：髂內(nèi)動脈－>陰部內(nèi)動脈－>陰莖深動脈〔及尿道球動脈、陰莖背動脈〕－>螺旋動脈－>竇樣間隙2·陰莖勃起組織的靜脈回流竇樣間隙－>導(dǎo)靜脈〔垂直或斜行穿出白膜〕－>旋靜脈－>陰莖背深靜脈陰莖皮膚、陰莖頭靜脈－>陰莖背淺靜脈3·陰莖勃起機(jī)制勃起時，陰莖深動脈血流增加，血管由彎曲變直，動靜脈吻合口血管收縮而近于關(guān)閉；陰莖深動脈、螺旋動脈擴(kuò)張，海綿體竇樣間隙大量血流灌注，白膜張力增加，使無數(shù)穿越白膜的導(dǎo)靜脈閉合，位于白膜與陰莖深筋膜之間的旋靜脈和陰莖深靜脈也壓閉，血液回流受阻，竇樣間隙進(jìn)一步擴(kuò)張，張力增高，陰莖體積顯著增大并伸直。陰莖松弛時，陰莖深動脈恢復(fù)其彎曲狀態(tài)，大量動脈血流進(jìn)入海綿體外動靜脈交通支，海綿體竇樣間隙的血液容量和張力大量減少，導(dǎo)靜脈和旋靜脈不再受壓，海綿體血流至陰莖背深靜脈靜脈回流通暢。陽痿四·超聲檢測常用參數(shù)與正常值藥物誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)最大藥物作用的時間個體差異較大，多數(shù)注藥5－20min陰莖深動脈的直徑和多普勒血流出現(xiàn)最大變化，因此，應(yīng)5m