消化內(nèi)科病史采集

消化內(nèi)科病史采集1整理ppt病史采集是醫(yī)師通過對患者或知情人員〔如家屬、同事等〕的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點及為進一步進行實驗室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一局部疾病僅通過病史采集即可根本確立診斷。2整理ppt病史采集在臨床上是通過問診實現(xiàn)的，假設(shè)不注意問診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最根本的技巧與方法。3整理ppt一、問診要抓住重點，條理清楚病史采集一般應(yīng)從主訴開始，要以主訴病癥為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴病癥問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性病癥進行詢問。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛病癥問深問透，然后再詢問腹痛伴隨病癥，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎;腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染;腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。4整理ppt二、要緊密圍繞病情詢問在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？治療情況和療效如何？以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。三、一定要詢問現(xiàn)病史五項飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。5整理ppt四、問診語言要通俗易懂要用通俗易懂的語言詢問，防止使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄〞，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重〞等，因為這些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯誤。6整理ppt五、防止暗示性問診和逼問為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要防止暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進食后減輕嗎？〞，“你的上腹痛能在進食油膩后加重嗎？〞等，假設(shè)病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會帶來錯誤的答案，而正確的問診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會減輕或加重呢？〞。另外，當(dāng)問診過程中病人答復(fù)的問題與醫(yī)師的想法有差距時，更不能進行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地答復(fù)。7整理ppt六、注意問診時的態(tài)度醫(yī)師對病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對禁忌審問式地訊問病史。這一點對保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時病人往往不能很順暢有序地說出自己的病情，因此醫(yī)師在問診開始時就應(yīng)主動創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氣氛，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對順利完成病史采集是極其重要的。上述病史采集的技巧與方法適用于各種不同疾病的病史采集。8整理ppt病例一簡要病史：男性，41歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛2小時。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。9整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：生活規(guī)律、情緒變化等。(1分)

2．疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進食間的關(guān)系。(3分)

3．劇痛發(fā)作情況：部位、性質(zhì)及放射部位，與以往的不同。(2分)

4．伴隨病癥，有無發(fā)熱，惡心嘔吐等。(2分)

5．發(fā)病以來的一般情況：大小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查如X線診斷和胃鏡檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)10整理ppt(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：與該病有關(guān)的其他病史，高血壓、胃腸疾病及家族史、膽道病史。(2分)

(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)

2．條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)11整理ppt病例二簡要病史：男性，36歲，消瘦伴鞏膜、皮膚黃染一個月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。12整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律，有無肝炎接觸史、藥物中毒史等。(1分)

2．消瘦情況，體重減輕的程度，飲食情況。(2分)

3．皮膚及鞏膜確實切顏色及變化情況情況。(2分)

4．伴隨病癥，有無發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛，有無心悸、氣短、二便色黃等。(3分)

5．發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

13整理ppt(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲病、胃腸疾病及膽道病史。(2分)

(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)

2．條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)14整理ppt病例三簡要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適2個月，嘔血1天。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。15整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：飲食因素。(1分)

2．上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射性，是否與進食有關(guān)。(3分)

3．嘔血性質(zhì)、量，是否與胃液相混。(2分)

4．伴隨病癥：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)

5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。

16整理ppt(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．與該病有關(guān)的其他病史：有無潰瘍病和胃腸道疾病史

、肝膽胰等上腹部臟器疾病史。(2分)

(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)

2．條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)17整理ppt病例四簡要病史：女性，42歲，間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年，加重1月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。18整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因，是否有飲食不當(dāng)及服藥、飲酒史。(1分)

2．腹痛性質(zhì)和特點，與排便的相關(guān)性。(2分)

3．大便的性狀、量和次數(shù)。(2分)

4．伴隨病癥：有無發(fā)熱、盜汗、里急后重、惡心及嘔吐，有無反酸燒心等。(2分)

5．發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，體重變化，小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

19整理ppt(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

2．其他病史：有無潰瘍病、結(jié)核病、菌痢、阿米巴痢疾、克羅恩病等相關(guān)病史。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)

2．條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)20整理ppt病例五簡要病史：患者，男性，38歲，反復(fù)上腹部疼痛15年，黑便1天。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。21整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：受涼、飲酒、進食關(guān)系等等。(1分)

2．腹痛的規(guī)律、性質(zhì)、加重和緩解的因素。(2分)

3．大便的色澤、量、性狀、次數(shù)等。(2分)

4．有無返酸、打膈、嘔血、心慌、頭暈等伴隨病癥。(2分)

5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效。(2分)

22整理ppt(二)相關(guān)病史：共3分

1．有無藥物過敏史，手術(shù)史。(1分)

2．是否有過慢性胃腸病、肝病史等，是否有服非甾體類消炎藥史。(2分)

(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)

2．條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)23整理ppt病例六簡要病史：患者，男性，56歲。嘔血1天，血壓下降半小時，既往有慢性肝臟病史。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。24整理ppt(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

(1)發(fā)病誘因：有無暴飲暴食、飲酒、進食粗糙食物等(1分)

(2)嘔血的性狀、量與次數(shù)。是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量(2分)

(3)休克的血液動力學(xué)障礙表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化(2分)

(4)伴隨病癥：有無腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等病癥(2分)

(5)發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等(1分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否到醫(yī)院就診，做過什么檢