中醫(yī)內(nèi)科痛風(fēng)中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

痛風(fēng)痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂所致的疾病，臨床以高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形、腎實(shí)質(zhì)性病變和尿酸石形成為特點(diǎn)。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”等病的范疇。多因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)而成。病久可致痰凝血瘀，后期還可出現(xiàn)脾腎陽虛之證?！驹\斷】1.本病初期可僅有血尿酸增高而無臨床癥狀。急性關(guān)節(jié)炎期典型的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛，多數(shù)患者在半夜因突感關(guān)節(jié)劇痛而驚醒，以第一跖趾關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)為多見，局部紅、腫、熱、痛及活動(dòng)受限，大關(guān)節(jié)受累時(shí)常有滲液。可伴有發(fā)熱，有時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，倦怠，厭食，頭痛等癥狀。一般歷時(shí)1~2周癥狀緩解。2.慢性關(guān)節(jié)炎期主要可見痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形僵硬和腎臟病變。3.實(shí)驗(yàn)室檢查可見血尿酸增高，超過420μmol/L。X線攝片檢查在受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)骨軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損區(qū)，為痛風(fēng)的X線特征。【治療】一、辨證論治本病的病理因素以濕、痰、瘀為主，故祛濕、化痰、消瘀為本病的基本治療大法。但濕有寒、熱之分，因此應(yīng)根據(jù)辨證選擇不同的治法。本病后期多傷及脾腎陽氣，治療當(dāng)以扶正祛邪兼施為要。1.濕熱痹阻關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒，痛不可觸，或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱祛濕，宣痹通絡(luò)。方藥舉例：四妙丸加減。蒼術(shù)10g，黃柏10g，薏苡仁15g，川牛膝10g，忍冬藤15g，嫩桑枝20g，晚蠶砂（包煎）10g，宣木瓜10g。加減：發(fā)熱口渴者，加知母10g，生石膏（先煎）30g，梔子10g。關(guān)節(jié)腫大者，加姜黃10g，威靈仙10g。關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)紅斑者，加丹皮10g，生地12g，赤芍10g。邪熱傷陰出現(xiàn)低熱，口干，五心煩熱者，酌加青蒿12g，秦艽10g，功勞葉15g。濕重者，加車前草15g，防己10g。關(guān)節(jié)痛甚者，加延胡索10g，地龍10g。2.寒濕入絡(luò)關(guān)節(jié)僵硬畸形，屈伸不利，皮色暗紅，畏寒肢涼，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，脅沉細(xì)。治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥舉例：薏苡仁湯加減。羌活10g，獨(dú)活10g，防風(fēng)10g，制川烏6g，麻黃5g，桂枝10g，薏苡仁15g，蒼術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生姜3片，炙甘草3g。加減：若風(fēng)邪偏盛，以上肢游走痛為主者，重用羌活至20g，并加桑枝30g，片姜黃10g。寒邪偏盛，痛處不移，得溫則減者可加細(xì)辛3g，制草烏6g。濕邪偏盛，關(guān)節(jié)腫脹，重著不利，以下肢為主者，加防己15g，土茯苓15g，木瓜10g，草薜15g。3.痰瘀互結(jié)皮下硬結(jié)，觸之不痛，皮色不變，或潰破，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉滑。治法：消淡散結(jié)，活血化瘀。方藥舉例：消痰湯加減。昆布10g，海藻10g，白芥子6g，浙貝母10g，天南星10g，茯苓12g，法半夏10g，山慈菇15g，黨參12g，桃仁10g。加減：血瘀明顯者，加丹參15g，紅花10g。痰核破潰者，加黃芪15g。4.膀胱濕熱尿中時(shí)夾砂石，小便難，尿頻，尿急，尿道澀痛，腰腹絞痛，甚則尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清利濕熱，通淋排石。方藥舉例：石韋散加減。石韋10g，瞿麥10g，滑石（包煎）10g，車前子（包煎）15g，篇蓄10g，黃柏10g，冬葵子10g，海金沙（包煎）12g，烏藥6g。加減：尿血者，加白茅根20g，小薊15g。腰腹絞痛者，加延胡索10g，白芍15g。5.脾腎陽虛氣短乏力，納呆嘔惡，腹脹便溏，腰膝酸軟，畏寒肢冷，面部、下肢浮腫，面色眺白，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治法：健脾益氣，補(bǔ)腎溫陽。方藥舉例：附子湯加減。制附片10g，黨參10g，白術(shù)10g，云茯苓12g，白芍12g，黃芪15g，肉桂5g，菟絲子10g，澤瀉12g。加減：嘔惡甚者，加半夏10g，生姜3片。水腫明顯者，加車前子（包煎）10g，防己10g。二、中成藥框痹顆粒每次1袋，每日2~3次。適用于痛風(fēng)寒濕證。益腎蠲痹顆粒每次1袋，每日2~3次。適用于痛風(fēng)病久者。舒筋活血片每次5片，每日3次。適用于痛風(fēng)瘀血之證明顯者。三、簡(jiǎn)易方藥豨益草15g，臭梧桐15g，煎水服用，每日1劑，14天為1療程。適用于痛風(fēng)寒濕證。四、針灸療法一般寒濕證宜針灸并用，濕熱證則宜針不宜灸，病久陽虛者以灸為宜。常用取穴：肩痛取肩髃、肩貞及壓痛點(diǎn)；腕痛取陽池、外關(guān)、合谷；肘痛取合谷、手三里、曲池；膝痛取膝眼、陽陵泉；踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟等。五、飲食療法本病調(diào)攝的重點(diǎn)是控制飲食，避免暴飲暴食及食辛辣食品，飲食應(yīng)以清淡的碳水化合物為主，以減少尿酸生成的外源。一般主張宜“三少一多”，即少高嘌呤及高蛋白質(zhì)、少脂肪（尤其動(dòng)物脂肪）和少熱量的三少飲食，多飲水。米、面、水果、多數(shù)蔬菜、奶、蛋均屬低嘌呤食物，可作為主要食品；而動(dòng)物內(nèi)臟（心、肝、腎等）、魚子、魚（尤其沙丁魚）、海米、蟹黃、肉類、花生米、扁豆、豌豆、菠菜、芹菜、菜花等食品，