中醫(yī)內(nèi)科心絞痛中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

心絞痛心絞痛是指胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓迫性疼痛的癥狀，大多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。屬于中醫(yī)學(xué)“厥心痛”、“真心痛”、“胸痹”范圍。其病理變化可概括為標(biāo)本兩個(gè)方面：心和肝、腎、脾等臟氣的虧虛是其本，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，心脈痹阻，或胸陽不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰瘀交阻的標(biāo)實(shí)證，以致不通則痛，引起心胸疼痛陣作。【診斷】1.疼痛的部位，一般在胸骨后或心前區(qū)，有時(shí)放射至左頸、左肩、左臂內(nèi)側(cè)或上腹部。呈陣發(fā)性發(fā)作，一般持續(xù)3~5分鐘，很少超過15分鐘。2.疼痛呈絞窄、緊壓或悶窒感覺，亦可僅感胸悶而不痛，多在劇烈活動(dòng)、受涼、飽食或情緒激動(dòng)以后突然發(fā)作，經(jīng)休息或舌下含硝酸甘油片后即得緩解。3.大多發(fā)生于中年以上，可有高血壓病、高脂蛋白血癥或主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化等病史，亦可見于風(fēng)濕性心臟?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣病變）或梅毒性心臟病人。4.心臟體檢可無異常發(fā)現(xiàn)，或有心尖區(qū)第四心音、心律失常和血壓增高（常見于冠心?。蛟谥鲃?dòng)脈瓣區(qū)有雜音（常見于風(fēng)濕性或梅毒性心臟?。?。X線心臟檢查可能有心臟擴(kuò)大、主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓增寬；心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液脂質(zhì)含量測定等檢查均有助于診斷和鑒別診斷。5.如疼痛發(fā)作劇烈，持續(xù)不止，甚至出汗，休息或舌下含硝酸甘油片均無效時(shí)，提示有心肌梗死的可能，須立即作心電圖檢查。【治療】一、辨證論治心絞痛經(jīng)常發(fā)作時(shí)應(yīng)治標(biāo)為先，以活血化瘀，理氣通絡(luò)，通陽化濁為主；疼痛緩減后則宜標(biāo)本同治，以調(diào)補(bǔ)臟氣為主，酌加治標(biāo)藥物，鞏固其療效。1.標(biāo)證胸悶不舒，或心胸絞痛陣作，舌質(zhì)有紫氣或紫斑，脈細(xì)弦澀。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥舉例：丹參15～30g，川芎10g，赤芍12g，紅花2～3g，郁金10g。加減：胸悶甚，或伴咯痰，體胖，苔白膩者，酌加全瓜萎15~30g，薤白或桂枝10g，法半夏10g，炒枳殼10g，制香附10g。胸痛甚，酌加蒲黃、五靈脂、桃仁、三棱、莪術(shù)各10g，另用參三七粉1g吞服，每日2~3次。2.本證（1）肝腎陰虛頭暈耳鳴，腰酸肢軟，口干，脈細(xì)弦，舌質(zhì)偏紅。治法：補(bǔ)養(yǎng)肝腎。方藥舉例：制首烏15g，生地黃或熟地黃10～12g，白芍10g，甘杞子10g，女貞子10g，桑寄生15g。加減：兼肝陽上亢，頭痛眩暈、舌麻、肢麻、面部烘熱、脈弦者，酌加天麻10g或菊花10g，白蒺藜12g，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）15～20g，豨簽草15g。陰虛火旺較甚，五心煩熱、夢遺、失眠者，加龜甲15g，黃芩10g。兼心陰虛，心悸、氣短、脈細(xì)數(shù)者，去女貞子、桑寄生、白芍；酌加孩兒參12g，麥冬10g，五味子6～10g，玉竹12g，當(dāng)歸10g。兼腎陽虛，怕冷、尿頻、遺精或陽痿者，參考心腎陽虛證酌加溫腎之藥。（2）心脾兩虛頭昏目眩，心悸氣短，神疲乏力，失眠，面色曉白，唇口淡白，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)軟無力或有結(jié)代。治法：補(bǔ)養(yǎng)心脾。方藥舉例：歸脾湯加減。黃芪10～15g，黨參10～15g，當(dāng)歸10g，玉竹12g，熟地黃10g或制首烏15g，五味子6～10g，白術(shù)10g，朱茯苓或朱茯神12g，柏子仁或熟棗仁10g。加減：兼陽虛證，汗出、怕冷、脈結(jié)代者，去熟地黃；加桂枝5g，炙甘草5g。心悸明顯者，酌加遠(yuǎn)志6～10g，靈磁石15～20g。（3）心腎陽虛心悸氣短，倦怠無力，怕冷自汗，腰酸肢軟，遺精，面色曉白，舌質(zhì)淡白或紫暗，苔薄，脈沉細(xì)少力。治法：溫補(bǔ)心腎。方藥舉例：六味回陽飲加減。黨參10～15g，制附片5g，當(dāng)歸10g，丹參15g，肉桂1.5g（或桂枝3～5g），肉蓯蓉10g，仙靈脾10～15g。加減：兼脾陽虛證，面肢虛浮、便溏、食欲不振者，加黃芪10g，白術(shù)10g，茯苓10g。二、中成藥速效救心丸每次4~6粒，每日3次。急癥可1次服10～15粒。麝香保心丸每次1~2粒，每日3次。冠心蘇合丸每次1粒，每日1～3次。蘇冰滴丸每次1丸，每日3次。以上丸藥用于控制心絞痛，可在發(fā)作時(shí)服，亦可連續(xù)服用。復(fù)方丹參片每次4片，每日3次。復(fù)方丹參滴丸每次10粒，每日3次。心血康每次2粒，每日3次。舒冠片每次6片，每日3次。愈風(fēng)寧心片每次5片，每日3次。以上藥物適用于冠心病心絞痛發(fā)作期，或用于疼痛緩減后鞏固治療，需連續(xù)服用，非速效制劑。丹參注射液（或復(fù)方丹參注射液）每次2～4ml肌注，每日1～2次；或每次8～16ml加入5～10%葡萄糖注射液250～500ml中靜脈滴注，每日1次，10～15天1療程。適用于控制心絞痛。三、簡易方藥失笑散每次6~9g，布包煎湯口服，發(fā)作時(shí)服。琥珀、參三七、血竭、沉香各等份，研細(xì)末和勻，每服1.5～3g；或三棱、載術(shù)等份，研細(xì)末和勻，每次1.5g。每日2～3次，亦可在發(fā)作時(shí)頓服。以上兩方適用于心絞痛發(fā)作期，亦可與復(fù)方煎劑同服。廣郁金、延胡索、沉香按2:2:1份量，研末和勻，每次1.5～3g，每日2~3次。適用于胸悶痛為主者。高良姜、延胡索、檀香各45g，蓽菱90g，細(xì)辛15g，冰片24g，研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸3g，每次1丸，每日2次。用于心絞痛發(fā)作期。四、針灸療法體針內(nèi)關(guān)、膻中