中醫(yī)內(nèi)科急性腦血管病變中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

急性腦血管病變急性腦血管病變以突然昏倒，不省人事；或意識(shí)欠清，半身不遂；或僅口角堝斜，半身不遂等為主癥。本病可分出血性和缺血性兩大類：前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者包括動(dòng)脈硬化性腦梗死、腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作。屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“卒中”、“厥證”、“偏枯”等病范疇。發(fā)病多因中年之后，心、肝、腎三臟之間陰陽平衡失調(diào)，以致陰虛陽亢，化火、生痰、動(dòng)風(fēng)，橫竄經(jīng)絡(luò)，甚則逼動(dòng)氣血上沖腦部?！驹\斷】1.腦出血中年以上有高血壓、動(dòng)脈硬化史，起病急劇，突然昏倒，不知人事，呼吸有鼾聲，瞳孔不對(duì)稱（病側(cè)較大）或縮小，伴有一側(cè)偏癱。2.動(dòng)脈硬化性腦梗死起病較緩，常在睡醒后發(fā)現(xiàn)偏癱，語言不清，1～2日后癥狀才逐漸發(fā)展到最高峰。3.腦栓塞多發(fā)生于年輕人有心臟病史者，血壓不高，起病急，常有偏癱、失語，但神志多數(shù)清楚。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)生于青、中年，起病急，突感劇烈頭痛，嘔吐，繼而轉(zhuǎn)入昏迷，有腦膜刺激征，抬頭與抬腿試驗(yàn)陽性。5.腦脊液檢查腦梗死及腦栓塞大都正常；腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦脊液多呈血樣，壓力均高。6.頭顱CT、核磁共振檢查有助于急性腦血管病變的診斷和病變類型的鑒別?！局委煛恳弧⒈孀C論治中風(fēng)的辨治原則有三：①辨病位淺深。根據(jù)有無昏迷，分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩類。中經(jīng)絡(luò)的，治以平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)；中臟腑的，當(dāng)須采取急救措施。②辨邪正虛實(shí)。對(duì)中臟腑的，還需辨別閉、脫。閉證屬實(shí)，以開竅為主；脫證屬虛，以固脫為急。③辨病理因素的標(biāo)本主次。標(biāo)證風(fēng)、火、痰偏盛的，當(dāng)熄風(fēng)、清火、化痰；本證精氣陰血不足的，治以補(bǔ)益。對(duì)后遺癥如半身不遂等，亦應(yīng)根據(jù)邪正虛實(shí)的表現(xiàn)，分別采取祛風(fēng)、化痰、行瘀、通絡(luò)，或補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋益肝腎等法。但一般當(dāng)以針灸療法為主，配合自動(dòng)與被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉。1.中經(jīng)絡(luò)得病之初，有一時(shí)性昏倒失神，或不經(jīng)昏倒而見口眼喝斜，顏面麻木，四肢麻木沉重，活動(dòng)不利，甚則半身不遂或手足拘急抽搐，頭眩重痛，口多痰涎，舌強(qiáng)語言欠利，苔薄白或白膩，脈弦滑或細(xì)弦。此為風(fēng)痰入絡(luò)。治法：平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。方藥舉例：天麻鉤藤飲加減。天麻10g，鉤藤15g，白蒺藜12g，地龍10g，僵蠶10g，竹瀝半夏10g，豨簽草15g，川芎10g。加減：口眼喁斜，加制白附子3g，制全蝎4g。手足拘急，抽搐疼痛，加臭梧桐15g，制全蝎4g，雞血藤15g。手臂重滯不遂，升舉不利者，加指迷茯苓丸10g，每日2次。頭痛眩暈，項(xiàng)強(qiáng)不利，酌加葛根15～20g，珍珠母、牡蠣各30g，白芍12g，夏枯草12g。神情呆滯，加陳膽星5g，制遠(yuǎn)志6g，菖蒲6g。2.中臟腑驟然昏倒，不知人事，神昏鼾睡，并有半身不遂，口眼喝斜，口中流涎。治療先當(dāng)急救，采取針刺，或中西醫(yī)結(jié)合等措施。藥物由鼻飼管喂服。（1）閉證：痰火內(nèi)閉，心神被蒙，癥見兩手緊握，肢體拘急，或有抽搐，牙關(guān)緊閉，氣粗痰涌，面赤身熱，無汗便秘，苔黃膩，脈弦實(shí)有力。治法：熄風(fēng)，清火，化痰，開竅。方藥舉例：羚羊鉤藤湯加減。羚羊角粉（吞服）0.6g，鉤藤15g，竹瀝半夏10g，陳膽星6g，九節(jié)菖蒲6g，礬水炒郁金10g，天竺黃10g，黃連2.5g。另服至寶丹或萬氏牛黃清心丸，每次1粒。加減：風(fēng)痰偏盛，靜而不煩、面白唇紫、苔白膩者，去黃連；另服蘇合香丸，每次1粒。痰盛，喉間痰壅，加川貝母10g，另用猴棗散0.6~1g沖服，或用竹瀝灌服，必要時(shí)當(dāng)配合吸痰。如痰火均重，面赤氣粗、身熱煩躁、嘔吐呃逆、大便秘結(jié)者，加龍膽草5g，大黃10g，枳實(shí)10g，風(fēng)化硝10g，或加檬石滾痰丸（包煎）15g。津傷，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、天花粉各15g，川石斛10g。風(fēng)象偏重，手足拘急、抽搐、舌強(qiáng)、牙關(guān)緊閉者，加生石決明30g，全蝎5g，地龍10g。（2）脫證：目合口開，鼻鼾，手撒遺尿。如兩顴色紅，氣促，口干，汗多，肢暖，舌光紅，脈細(xì)數(shù)，為陰脫；若進(jìn)一步出現(xiàn)面色蒼白，汗出清冷，肢涼脈伏，為陽脫。治法：扶正固脫。方藥舉例：生脈散加味。人參10g，麥冬10g，五味子6g，煅龍骨15g，煅牡蠣30g。加減：陽脫，加制附子10g。內(nèi)閉外脫，當(dāng)開閉固脫，同時(shí)兼顧?；杳詽u醒，閉脫癥狀得以緩解后，宜標(biāo)本同治：一面平肝潛陽，熄風(fēng)降火，豁痰；一面扶正，滋養(yǎng)陰液氣血。3.后遺癥（1）氣血虛滯：偏枯不用，肢軟無力，或有酸痛麻木，短氣少言，懶動(dòng)乏力，舌質(zhì)有紫氣、瘀點(diǎn)，舌苔淡白，脈細(xì)澀。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，行瘀通絡(luò)。方藥舉例：補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪12g或紅參須5g，當(dāng)歸10g，雞血藤15～20g，赤芍10g，桑寄生15g，桃仁10g，紅花6～10g，廣地龍10g。加減：肢體麻木、重著、抽掣、刺痛，酌加炮山甲6g，豨簽草15g，制全蝎4g，制南星3g，制僵蠶10g。手足發(fā)冷，肌肉不仁，加制桂枝4g。（2）肝腎虧虛語聲不出，手足軟弱偏癱，酸麻不仁，下肢痿楚不用，口中流涎，頭暈面赤，或神識(shí)呆滯，舌質(zhì)紅潤，脈細(xì)。治法：培補(bǔ)肝腎。方藥舉例：地黃飲子加減。干地黃15g，巴戟天10g，山萸肉10g，石斛10g，肉蓯蓉10g，五味子3g，熟附子3g，杜仲12g，桑寄生15g。加減：口干、舌質(zhì)紅，去附子；加阿膠10g，龜甲15g。足冷，加肉桂1.5g。神識(shí)呆滯，加石菖蒲5g，制遠(yuǎn)志6g。二、中成藥大活絡(luò)丹每次1粒，每日2次。用于中風(fēng)后遺癥，半身不遂。豨桐丸每次5g，每日2次。治中風(fēng)偏癱，并可作高血壓患者預(yù)防中風(fēng)之用。人參再造丸每次1粒，每日2次。適用于半身不遂，中風(fēng)后遺癥。通塞脈片每次10粒，每日2~3次。適用于中風(fēng)后遺癥與動(dòng)脈硬化性腦梗死。清開靈注射液每次20～40ml，加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次，每療程7～10天。適用于中臟腑閉證。脈絡(luò)寧注射液（由牛膝、玄參等制成）每次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次，每療程10~14天。一般用2～3個(gè)療程。適用于動(dòng)脈硬化性腦梗死及其后遺癥。川芎嗪注射液每次80～100mg，加入5%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次，每療程10～14天，一般用2個(gè)療程。適用于腦動(dòng)脈硬化癥、腦梗死及其后遺癥。三、針灸療法體針1.中臟腑閉證：人中、廉泉、勞宮、涌泉、十二井。脫證：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、關(guān)元（灸）、足三里、三陰交。2.中經(jīng)絡(luò)和后遺癥上肢癱瘓：肩髃、膈俞、曲池透少海、手三里、合谷透勞宮。下肢癱瘓：環(huán)跳、陽陵泉、風(fēng)市、梁丘、解溪、太沖?？谘坂保簲€竹透魚腰、四白、