中醫(yī)內(nèi)科慢性腎小球腎炎中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

慢性腎小球腎炎慢性腎小球性腎炎，簡(jiǎn)稱慢性腎炎，多見(jiàn)于成人，可由急性腎炎遷延而成，但大多數(shù)并無(wú)急性病程，一開(kāi)始就呈現(xiàn)慢性過(guò)程。臨床癥狀不一，有以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y者，也可無(wú)水腫而以蛋白尿、高血壓為主者。屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“眩暈”范疇。本病可由水腫遷延日久而成，或因感冒、勞倦、飲食不慎，以致水腫反復(fù)發(fā)作，脾腎虛，調(diào)節(jié)水液功能失常，水邪、濕熱等邪內(nèi)踞，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。病久水濕傷及脾腎陽(yáng)氣，或濕熱耗損陰血，而見(jiàn)腎虛肝旺之候。若脾腎之散精、固藏功能失常，精微下泄，蛋白尿持續(xù)不消，終致五臟失養(yǎng)，陰陽(yáng)氣血各俱虧，轉(zhuǎn)為虛損重證。【診斷】1.過(guò)去可能有急性腎炎或水腫病史。2.起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，常伴有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓及腰酸乏力等表現(xiàn)，輕重不一，鏡檢尿紅細(xì)胞為多形型。3.根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，可進(jìn)一步分為普通型（有腎炎的各種癥狀，但無(wú)突出表現(xiàn)）、高血壓型（除一般腎炎癥狀外，伴持續(xù)高血壓）、急性發(fā)作型（在慢性過(guò)程中出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)）、腎病型（可見(jiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫、高脂血癥）、隱匿性腎炎（無(wú)明顯臨床癥狀及體征，主要表現(xiàn)為蛋白尿及多形型紅細(xì)胞尿，腎功能良好，以往無(wú)急慢性腎炎或腎病史）。有條件者可作腎穿刺活組織檢查以明確病理類型。4.血清免疫球蛋白、補(bǔ)體以及尿免疫球蛋白、溶菌酶等檢查亦有助于診斷?！局委煛恳弧⒈孀C論治本病的辨證，根據(jù)有無(wú)水腫癥狀及其輕重程度，區(qū)別標(biāo)本虛實(shí)的主次。以水腫為主的，屬內(nèi)臟虧損、陽(yáng)虛水泛的本虛標(biāo)實(shí)證，治當(dāng)溫陽(yáng)化濕利水；無(wú)水腫癥狀或僅輕度浮腫的，多屬內(nèi)臟不足的本虛證，治當(dāng)分別各臟的氣血陰陽(yáng)虧虛，培本調(diào)理；虛實(shí)錯(cuò)雜者應(yīng)酌情兼顧。1.陽(yáng)虛水泛全身水腫，腰腹以下腫甚，或四肢浮腫，按之凹陷難復(fù)，反復(fù)消長(zhǎng)不已，肢體沉重困倦，胸悶腹脹，腰酸怕冷，面色浮黃或眺白、灰暗，苔白膩，舌質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)。多見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合征以水腫為主癥者。治法：溫陽(yáng)化濕利水。方藥舉例：實(shí)脾飲、真武湯加減。制附片5～10g，桂枝5g，蒼術(shù)10g，制厚樸5g，川椒目5g，連皮茯苓30g，澤瀉10g，生薏苡仁12g，車前子（包）12g。加減：腎陽(yáng)虛明顯的，加鹿角霜10g，仙靈脾15g，胡蘆巴10g。尿少、腫劇，加玉米須30g，葫蘆瓢15g。汗出，怕風(fēng)，身重，衛(wèi)表氣虛者，加生黃芪15g，防風(fēng)、防己各10g，炒白術(shù)10g。脾氣虛，食少便溏，加淡干姜5g，炒黨參12g。兼有濕熱，苔黃、尿赤，加黃柏10g，荔枝草15g，白花蛇舌草15g。水腫消退后，按脾腎兩虛證調(diào)治。2.脾腎兩虛面足輕度浮腫或不腫，腰酸，神倦乏力，納食不多，大便正?；蜾?，苔薄白，舌質(zhì)正常，脈細(xì)。多見(jiàn)于慢性腎炎各型以蛋白尿?yàn)橹髡?。治法：培補(bǔ)脾腎。方藥舉例：六君子湯加減。生黃芪15g，黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，懷山藥12g，杜仲12g，續(xù)斷10g，澤瀉12g，益母草15g。加減：兼有陰虛，咽干，唇舌質(zhì)紅，去黨參，加太子參15g，生地黃12g，玄參15g。兼有血虛，頭暈?zāi)垦?，面色浮黃者，加當(dāng)歸10g，枸杞子12g，制首烏12g。陽(yáng)虛著，怕冷便溏，腰酸冷痛，加鹿角片10g，巴戟天10g，仙靈脾15g。尿頻量多色清，加菟絲子10g，金櫻子10g，芡實(shí)12g。夾濕，口黏膩，脘脹，納差，去芪、參，加蒼術(shù)10g，法半夏10g，陳皮5g。小便黃赤，加白花蛇舌草15g，六月雪15g，黃柏10g。尿中蛋白經(jīng)久不減，肝腎功能正常者，酌加雷公藤10～15g，雞血藤10g，生甘草5g（三藥先煎60分鐘，再加辨證方藥同煎30分鐘），分頭、二煎服用。3.肺腎陰虛水腫不著，常有咽喉紅痛，腰部酸痛，容易感冒，尿黃，每因上呼吸道感染誘發(fā)或加重，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。多見(jiàn)于慢性腎炎普通型、隱匿性腎小球腎炎，尿中有少量蛋白和較多紅細(xì)胞者。治法：滋養(yǎng)肺腎。方藥常例：參麥地黃湯加減。南北沙參各12g，麥冬10g，生地12g，玄參15g，懷山藥12g，白茅根30g，百合10g，荔枝草15g。加減：常伴咽喉紅痛，加牛莠子10g，射干10g，板藍(lán)根15g，七葉一枝花15g。陰虛內(nèi)熱，手足心熱，低熱，酌加功勞葉15g，地骨皮12g，鱉甲12g。兼有氣虛、汗多、易感冒，加黃芪12g，太子參15g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)5g。血尿多，加茜草15g，小薊15g。4.肝腎陰虛輕度浮腫或不腫，頭暈頭痛，面赤升火，耳鳴目花，或視物模糊，腰酸痛，咽干，虛煩，夜寐差，或有盜汗，遺精，小便黃，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弦。多見(jiàn)于高血壓型。治法：滋養(yǎng)肝腎。方藥舉例：杞菊地黃丸加減。制首烏12g，生地黃12g，枸杞子12g，桑寄生12g，靈磁石30g，牡蠣30g，白蒺藜12g，菊花10g，牡丹皮10g，蕪蔚子12g。加減：陰虛甚，酌加熟地黃12g，龜甲15g。肝陽(yáng)偏亢，頭痛筋躍，加夏枯草15g，石決明30g，鉤藤15g。肝火亢盛，頭痛面紅耳赤者，再加龍膽草5g，黃芩10g。兼有濕熱，小便黃赤，加知母10g，黃柏10g，車前草15g。兼腎陽(yáng)虛，加巴戟天10g，仙靈脾15g，仙茅15g。伴有水腫者，酌加茯苓12g，澤瀉12g，車前子（包煎）12g。上述各證，伴有血瘀證候或雖無(wú)明顯瘀證但病久不減，均可選加活血化瘀藥，如桃仁10g，紅花10g，川芎10g，丹參15g，澤蘭10g等，以增強(qiáng)利水消腫、降尿蛋白的功能。若夾有外感者當(dāng)兼治，嚴(yán)重者應(yīng)先治標(biāo)。二、中成藥腎炎四味片每次6~8片，每日3次。用于慢性腎炎水腫及蛋白尿、腎功能不全。昆明山海棠片每次1～3片，每日3次。用于慢性腎炎蛋白尿。腎功能不全者慎用。慢腎寶液每次5ml，每日3次。用于慢性腎炎，可改善癥狀，降低蛋白尿。杞菊地黃丸（濃縮丸）每次8粒，每日2～3次，用于慢性腎炎、腎性高血壓。六味地黃丸（濃縮丸）每次8粒，每日2～3次。用于慢性腎炎表現(xiàn)腎陰虛者，可鞏固療效。金匱腎氣丸（濃縮丸）每次8粒，每日3次。用于慢性腎炎腎陽(yáng)虛者。三、簡(jiǎn)易方藥黃芪60g，玉米須30g，菟絲子10g，紅棗10個(gè)。水煎服。用于蛋白尿。烏魚1條，去鱗及腸雜，洗凈，再用大蒜頭1個(gè)，去皮，川椒目10g，放入魚腹內(nèi)煮熟，以湯白為度，不加鹽，吃湯及魚。用于慢性腎炎水腫。母雞1只（1kg左右），六月雪250g，洗凈，與雞同煨爛，不加鹽，吃湯及雞。用于慢性腎炎水腫。四、針灸療法體針關(guān)元、三陰交、腎俞。腎陰虛，加命門、膀胱俞（灸）；脾陽(yáng)虛，加脾俞（灸）、水分。耳針腎、膀胱、內(nèi)分泌、肺?！咀o(hù)理】1.根據(jù)水腫