骨傷科肱骨骨折中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

肱骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨頭與肱骨干之間由粗而細的部分，稱肱骨外科頸。這是較易發(fā)生骨折的部位。因受傷時的姿勢不同，可分為嵌入型、外展型、內收型?！驹\斷】1.嵌入型跌仆時引起骨折的暴力較輕，斷骨遠端（肱骨干）嵌入于斷骨近端（肱骨頭）。這種骨折常無明顯的向內或向外成角畸形，僅在X片上可見有骨折線，局部腫痛較重，有明顯的縱向叩擊痛，但無骨擦音。2.外展型上肢在外展位跌倒，斷骨小部分嵌入，形成斷骨遠端外展、近端內收、成角尖向內的畸形，可合并有向前成角。若斷骨完全分離，則呈典型移位，近端斷骨受岡上肌的牽引而向外旋轉，遠端斷骨的上端則向內移位。此種情況偶發(fā)生于青少年。3.內收型較少見。上肢在內收位跌倒，斷骨遠端內收，近端外展，形成角尖向外的畸形，觸診時斷骨外側隆起?！局委煛?.對無明顯移位的嵌入型骨折及僅有骨折線的裂縫骨折，敷藥后用瓦筒狀的硬紙夾于肱骨上部，繃帶包扎，并將患肢懸掛胸前。2.整復外展型骨折局麻下，兩助手對抗拔伸斷骨兩端，使部分嵌入得以解脫，術者兩手拇指抵住近端斷骨，兩手其余各指將遠端斷骨向外拉，同時助手將患者肘部內收，可得復位。對明顯向前成角者，同時給予整復。若斷骨完全分離，近端斷骨向外旋轉者，應將患肢外展90°作拔伸，術者將遠端斷骨向上抬，對合近端斷骨。對位后放松牽引，使斷骨面互相吻合，徐徐放下患肢，則近端斷骨隨之復位。整復后敷藥，用4塊夾板固定。前、后、外側三塊夾板，上過肩部，下至肘上；內側夾板上起腋窩，下至肘上，上端用棉墊厚如半球狀。骨折處之外前方加平墊，扎帶固定，在前、后、外側三塊夾板棉織套之上端綴有小環(huán)形布帶，另用繃帶經小環(huán)形布帶繞對側腋窩下扎緊，可使夾板上端有較強之固定。惟對側腋下應墊棉墊，以免壓傷腋下皮膚，并懸掛患肢于胸前。3.整復內收型骨折局麻下，兩助手將患肢外展60°作對抗拔伸，醫(yī)生一手扶住斷骨內側，一手用手掌壓于斷骨成角隆起部位，用力向內側壓，使之對位。固定器材及方法與外展型同，但外側的紙壓墊應放在骨折成角之角尖部，內側棉墊改置于肘上。4.固定時應注意，夾板下端不應過長，以免妨礙肘關節(jié)的活動；夾板上端固定既要求牢固有力，同時須防止對側腋下壓迫過緊。5.為了防止繼發(fā)向前成角，平臥時應墊高肘部，使與肩平。6.功能鍛煉方面固定后即可囑病員時時練習握拳，一星期后可加作肘關節(jié)伸屈活動，兩星期后鼓勵病人在無痛的情況下作患肢肩關節(jié)前伸40°和后伸20°。但外展型骨折患者不宜過早作外展活動，可早期練習內收動作。內收型骨折患者早期禁作內收活動，以免斷骨移位，同時可練習外展活動。肱骨干骨折【診斷】1.肱骨干骨折可有橫斷、斜斷、粉碎性骨折等類型，腫痛嚴重，骨擦音、畸形、異?；顒泳^明顯，診斷多不困難。正位及側位X片可明確骨折類型及移位情況。2.骨折線發(fā)生于三角肌止端以上者，近端斷骨內收，遠端斷骨上移。骨折線發(fā)生于三角肌止端以下者，近端斷骨外展，遠端斷骨上移。個別病例可合并橈神經的損傷，表現(xiàn)為拇指側痛覺減退，肌力減弱。3.偶有無移位的骨膜下骨折，腫痛較輕，亦無畸形或骨擦音，但局部壓痛敏感，作肩峰及肘部兩端相對擠壓時，傷處疼痛明顯，表示有不完全性骨折?！局委煛?.有移位的肱骨干骨折，整復時多數(shù)不需麻醉，骨折位圖1011肱骨干骨折移位情況于三角肌止端以上者，兩助手將患肢作對抗拔伸，術者將近端斷骨向外提托，將遠端斷骨向內推擠，使斷骨對位。敷藥后用紙壓墊及4塊夾板固定。紙壓墊放于近端斷骨的內側及遠端斷骨的外側，以防止再移位。2.對骨折位于三角肌止點以下（肱骨干中1/3）者，在對抗拔伸下，醫(yī)生將近端斷骨向內推，將遠端斷骨向外拉，使斷骨對位。固定時，用平墊2塊，分別放于近端斷骨的外側及遠端斷骨的內側。夾板4塊，分別置于斷骨四周。3.如系斜斷或粉碎性骨折，則兩助手對抗拔伸之力不宜過大，術者用兩手掌將斷骨擠壓平整后，即可用夾板固定，所用紙壓墊，通常用較薄的平墊。4.斷骨位于上1/3之較高位置或位于較低之下1/3者，可分別作超肩關節(jié)或超肘關節(jié)的固定。5.內側夾板不宜過長，若抵于腋下過緊，可引起斷骨分離，影響愈合。6.固定后，鼓勵患者練習握拳及腕關節(jié)活動。第2周起可在夾板固定下，由醫(yī)生協(xié)助病員伸屈肘關節(jié)及前后擺動肩關節(jié)。至3~4周后，病員自覺傷臂有力時，即可使病員自己活動肩、肘關節(jié)，并逐步減少固定。7.并發(fā)橈神經損傷者，多數(shù)可望自行逐步恢復。如4周后，斷骨已愈合，神經損傷不見恢復，拇指及腕仍不能背伸者，應考慮手術探查。8.肱骨上段長斜骨折整復固定后，第2～3天透視復查，對有上段斷骨仍向外上移位、兩斷骨分離者，通過調整紙壓墊及握拳功能鍛煉，在1周后?？梢姅喙菍ξ桓纳?，不必采用外展支架。9.10歲以下兒童的肱骨干橫斷骨折，如初診時已初步愈合于輕度重疊位，只要對線好，一般不會影響該肢體功能。肱骨髁上骨折多見于兒童。骨折發(fā)生于肱骨內、外髁之上緣。此處骨質薄弱，故骨折較多見?？煞肿魃熘毙图扒蛢煞N，前者遠較后者多見?！驹\斷】1.伸直型跌仆時，肘部伸直，掌心著地，可發(fā)生肱骨髁上伸直型骨折。骨折線由前下斜向后上方，遠端斷骨多向后移位，形成顯著的肘部后凸畸形。近端斷骨的尖端常向前顯著隆突于皮下。同時可有側方移位，偏于橈側或偏于尺側，兼有旋轉移位。2.屈曲型跌仆時肘部屈曲著地，可發(fā)生肱骨髁上屈曲型骨折，骨折線由后下斜向前上方。3.兩型均有嚴重的腫痛及骨擦音，腫痛的部位以肱骨髁上為最明顯。內、外髁與尺骨鷹嘴三點骨標志仍處于正常位置，可與肘關節(jié)脫白相區(qū)別。4.嚴重的伸直型骨折，少數(shù)病例可合并有血管、神經受壓或損傷。腫脹過劇，外固定未能及時松解，在肱動脈受壓方面亦有關系，應注意觀察。對出現(xiàn)患手疼痛、皮膚發(fā)紺發(fā)涼、橈動脈搏動消失者，應立即處理?！局委煛?.對于傷后迅速來診，腫脹尚未嚴重者，可立即進行整復。整復及時，易于獲得較好的對位。在個別錯位斷骨壓迫肱動脈的病孩，整復后即可使肱動脈不受壓，使缺血情況迅速好轉。2.對初診時腫脹已較嚴重者，應在臂叢麻醉下作整復。腫脹嚴重，皮膚有水皰者，先作尺骨鷹嘴骨牽引，抬高患肢4～5天，待腫脹減輕時，再予麻醉下整復。3.整復伸直型骨折時，兩助手分別握住上臂及前臂，作對抗拔伸解除斷骨重疊，術者先矯正側方移位，然后推遠端斷骨向前，并囑牽引前臂的助手，將肘關節(jié)屈至90°。固定時，于遠端斷骨之后側放梯形紙壓墊，防止斷骨向后移位。兩側紙壓墊根據(jù)斷骨移位情況，如遠端移向尺側，則塔形墊置于內髁部，另一塔形墊置于外髁之稍上方。前部平墊置于近端斷骨之前方。4塊夾板分別置于四周，內、后、外三側之夾板，下端略超過肘關節(jié)。屈肘90°，懸掛胸前。4.固定時如肘窩腫脹嚴重，前方紙壓墊可以不用，同時不用扎帶，改用繃帶包纏，屈肘角度大于直角，使肘窩受壓減輕。固定后須注意橈動脈搏動情況，搏動減弱時，要進一步放松固定。對搏動消失，手部疼痛，指端發(fā)冷發(fā)紺者，須立即除去全部固定，抬高患肢。觀察半小時，仍無好轉者，應立即手術，切開肱二頭肌筋膜，解除血管受壓痙攣情況。若橈動脈搏動減弱，但手指伸屈自如，手部無疼痛者，可作尺骨鷹嘴骨牽引，將患肢高位懸掛，觀察直至橈動脈恢復正常搏動。上述措施，可以防止前臂肌肉因缺血而發(fā)生壞死及攣縮。5.屈曲型骨折整復時，將遠端斷骨推向背側，固定患肢于直肘位。6.由于尺偏型肱骨髁上骨折，易發(fā)生肘內翻畸形，整復對位時，術者一手固定骨折部，一手握住前臂，將骨折部略向橈側伸展，使橈側骨皮質略有嵌插，固定過程中保持掌心向上，可減少肘內翻畸形。7.固定后第1周，應每日檢查一次患肢腫脹情況及繃帶松緊程度，并鼓勵患者練習手指伸屈及腕關節(jié)活動。斷骨位置不穩(wěn)定者3天復查1次X片。2~3周后，斷骨開始愈合，逐步除去夾板，練習肘關節(jié)伸屈。肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折較肱骨髁上骨折嚴重，系肱骨髁上骨折合并肱骨內、外髁之間骨折，故又稱粉碎性肱骨髁間骨折。系關節(jié)內骨折，具有復位困難、常遺留肘關節(jié)活動障礙等特點。很多臨床醫(yī)師報道，對此種骨折采用手法整復、小夾板外固定、結合功能鍛煉，可獲得較好療效?！驹\斷】1.跌仆時肘關節(jié)伸直或半屈位，手掌著地，暴力較大，發(fā)生肱骨髁上伸直型骨折的同時，肱骨近端斷骨沖擊遠端斷骨，使內、外髁之間發(fā)生縱形劈裂骨折。遠端斷骨多向后移位，內、外髁可有分離及旋轉移位（見圖10-19）。2.肘部腫脹，疼痛嚴重，常有大片瘀斑及張力性水皰，關節(jié)功能障礙，觸診骨擦音明顯，兩髁寬度增加，多數(shù)向后移位（伸直型）。3.檢查傷肢皮膚色澤、溫度、脈搏、感覺等有無改變，有無血管、神經損傷?！局委煛?.對髁間骨折無明顯移位者，用肱骨髁上骨折夾板，壓墊包扎固定，屈肘90°懸掛于胸前，3周后逐步鍛煉肘關節(jié)伸屈功能。2.對輕度分離移位者，兩助手在患肢屈肘90°位作對抗牽引，醫(yī)師用兩手掌在內、外髁部向中線作相對擠壓，使之對合。同時整復向后移位的髁部，并囑牽引前臂的助手使肘關節(jié)作緩伸、緩屈各2次，使肘關節(jié)面得以平整，用小夾板加紙壓墊包扎固定。3.對明顯分離移位，內髁或外髁向旁側旋轉者，作尺骨鷹嘴骨牽引，置肘關節(jié)于直角位，重疊牽開時，對位即可改善，手法整復殘余的旋轉及分離移位，同時將