新模板細(xì)菌性痢疾

2021年06月17日細(xì)菌性痢疾

〔Bacillarydysentery〕第一臨床學(xué)院內(nèi)科教研室楊莉副教授

83635963-3214目錄1教學(xué)大綱目錄2引言目錄3授課內(nèi)容目錄4小結(jié)目錄5復(fù)習(xí)題目錄6參考書籍、文獻(xiàn)或網(wǎng)站

細(xì)菌性痢疾教學(xué)大綱要求內(nèi)容學(xué)時(shí)掌握1.病原學(xué)2.臨床表現(xiàn)3.診斷

熟悉1.發(fā)病機(jī)制與病理解剖2.實(shí)驗(yàn)室檢查3.治療

了解1.流行病學(xué)2.鑒別診斷3.預(yù)防

概述細(xì)菌性痢疾是由志賀菌〔痢疾桿菌)引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。主要表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、排粘液膿血便及里急后重，可伴發(fā)熱及全身毒血病癥，嚴(yán)重者感染性休克和〔或〕中毒性腦病主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍臨床特點(diǎn)腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便可伴有發(fā)熱及全身毒血癥病癥嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病一般急性數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延病原學(xué)-腸桿菌科沙門菌屬傷寒桿菌、副傷寒桿菌其他菌屬克雷伯菌屬、變形桿菌屬〔奇異~、普通~〕、腸桿菌屬〔產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌〕、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬痢疾桿菌志賀菌〔痢疾桿菌〕屬腸桿菌科志賀菌屬病原學(xué)病原學(xué)-生物學(xué)性狀

G－短小桿菌。有菌毛，無芽胞，無鞭毛，無莢膜。無動力，兼性厭氧，但最適宜需氧生長。病原學(xué)依國際微生物學(xué)的分類，按生化反響和O抗原不同，將志賀氏菌菌屬分為4個(gè)血清群和47個(gè)血清型或亞型抵抗力弱：加熱60-10死亡；直射陽光30分鐘死亡；水中〔37℃〕存活20天；室溫存活10天；污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天；對酸和一般消毒劑敏感；志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。溫度越低，志賀菌存活越久志賀氏菌屬分型菌名群病癥抵抗力我國流行菌群痢疾A重，產(chǎn)生神經(jīng)毒素弱局部地區(qū)流行福氏B易轉(zhuǎn)慢性較強(qiáng)最多見

鮑氏C較少見宋內(nèi)氏D輕，呈不典型發(fā)作強(qiáng)歐美國家最多見病原學(xué)病原學(xué)-毒素痢疾志賀菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素是致病的主要原因，侵入上皮細(xì)胞后，可在細(xì)胞內(nèi)繁殖并播散到臨近細(xì)胞，由毒素作用引起細(xì)胞死亡，是引起全身反響〔發(fā)熱、毒血癥、休克〕的重要因素。外毒素〔志賀毒素〕：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起相應(yīng)的臨床病癥。流行病學(xué)

1.傳染源：急、慢性菌痢患者和帶菌者2.傳播途徑：糞-口途徑生活接觸3.人群易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同菌群及血清型間無交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染4.流行特征：終年散發(fā)，有明顯的季節(jié)性，夏秋季。年齡分布有兩個(gè)頂峰：學(xué)齡前兒童、青壯年發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制

痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 ?人體抵抗力?病菌的致病力?細(xì)菌數(shù)量外毒素：腹痛、腹瀉、粘液膿血便內(nèi)毒素：發(fā)熱、毒血病癥、過敏反響-DIC、中毒性菌痢〔休克型、腦型、混合型〕發(fā)病機(jī)制與病理解剖痢疾桿菌進(jìn)入消化道大局部被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸道分泌型IgA屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜通過基底膜入固有層繁殖志賀菌釋放外毒素黏膜炎癥反響+小血管循環(huán)障礙腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)病癥腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入粘膜下層，一般不侵入血流，故極少敗血癥偶然發(fā)生敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖志賀菌屬釋放內(nèi)毒素發(fā)熱及毒血癥病癥機(jī)體對之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反響內(nèi)毒素作用于腎上腺髓質(zhì)及興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制主要見于兒童〔2-7歲〕。內(nèi)毒素的作用。與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。對細(xì)菌內(nèi)毒素呈強(qiáng)烈反響致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。腦組織改變最為顯著。腦水腫、腦疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制毒血癥腦病休克病理改變部位：主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸、直腸的炎癥和潰瘍?yōu)橹?，?yán)重者可以涉及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端急性期急性菌痢的典型病變過程：初期急性卡他性炎，隨后特征性假膜性炎和潰瘍，最后愈合*腸粘膜根本的生理變化為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，早期點(diǎn)狀出血，粘膜上皮淺表壞死，形成多數(shù)不規(guī)那么的淺表潰瘍。輕癥腸道彌漫性充血水腫，腸腔內(nèi)粘液膿性滲出液*進(jìn)一步開展成為本病特征性的灰白色纖維假膜〔大量的纖維素、壞死組織、炎性細(xì)胞及細(xì)菌〕。*假膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀〞潰瘍病理改變慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚，常有不同程度的充血，腸潰瘍不斷形成和修復(fù)，潰瘍修復(fù)處粘膜上皮細(xì)胞再生，形成凹陷性疤痕和腸息肉，少數(shù)腸腔狹窄。中毒型菌痢病理改變：全身病變重，腸道局部病變輕。臨床表現(xiàn)潛伏期一般1-4天〔數(shù)小時(shí)-7天〕臨床類型急性菌痢普通型〔典型〕輕型重型中毒型休克型腦型混合型慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型臨床表現(xiàn)-普通型1、急起胃寒高熱、全身中毒病癥2、腹痛、腹瀉、粘液膿血便3、里急后重4、左下腹壓痛5、自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性膿血便：結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲及壞死腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁，腸功能紊亂，腸蠕動功能失調(diào)和痙攣。

里急后重：直腸括約肌受刺激。

水樣便：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道吸收液體的功能紊亂，腸腔中液體不能及時(shí)吸收。臨床表現(xiàn)-普通型全身毒血病癥和腸道病癥輕，表現(xiàn)為急性腹瀉，無里急后重，一周左右自愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)慢性。臨床表現(xiàn)-輕型

多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良者。急起發(fā)熱、腹瀉30次/日以上，稀水膿血便，偶有片狀假模，甚至便失禁，腹痛，里急后重明顯。臨床表現(xiàn)-重型臨床表現(xiàn)-中毒型

2~7歲兒童多見，起病急驟，高熱，全身中毒病癥重，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；臨床以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道病癥輕或缺如。休克型〔周圍循環(huán)衰竭型〕：表現(xiàn)為感染性休克腦型〔呼吸衰竭型〕：最嚴(yán)重的類型。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥為主，中樞性呼衰?；旌闲停壕哂幸陨希顬閮措U(xiǎn)，病死率90%以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高慢性菌痢*定義：病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上者*原因：人體因素：抵抗力下降或未有效治療細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株*分型：急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，有誘因，發(fā)熱不顯慢性遷延型：多見。急性菌痢發(fā)作后長期有病癥，時(shí)輕時(shí)重，左下腹壓痛，可觸及乙狀結(jié)腸?？芍路αΑ⒇氀?、營養(yǎng)不良等慢性隱匿型：少見。1年內(nèi)有急性菌痢史，病癥無，便培養(yǎng)〔+〕，腸鏡〔+〕臨床表現(xiàn)-慢性菌痢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查免疫學(xué)檢查病原學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

一般檢查血常規(guī)：WBC輕到中度升高，中性粒細(xì)胞為主，慢性有貧血。糞便鏡檢：粘液膿血便。鏡檢WBC超過15個(gè)/HP，膿細(xì)胞及少量RBC，有巨噬細(xì)胞有助于診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查

免疫學(xué)檢查未開展實(shí)驗(yàn)室檢查

病原學(xué)檢查糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)。送檢標(biāo)本必須新鮮，早期屢次送檢可提高培養(yǎng)陽性率，同時(shí)做藥物敏感試驗(yàn)特異性核酸檢測：核酸雜交或聚合酶鏈反響〔PCR〕并發(fā)癥及后遺癥志賀菌敗血癥：兒童多見。福氏志賀菌為主要致病菌。局部皮疹，肝脾大，重者可有溶貧、腎衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒綜合征，血培養(yǎng)可確診。關(guān)節(jié)炎：急性期或恢復(fù)期偶見，滲出性大關(guān)節(jié)炎，變態(tài)反響所致，激素有效。賴特〔Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎、尿道炎和眼炎神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：小兒腦型中毒型菌痢可有耳聾、失語、肢體癱瘓等后遺癥。診斷診斷流行病學(xué)資料臨床特征：急性、慢性：實(shí)驗(yàn)室檢查〔病原學(xué)確診〕鑒別診斷-急性菌痢急性阿米巴痢疾其他細(xì)菌性腸道感染：空腸彎曲菌、腸侵襲性大腸埃希菌等細(xì)菌性胃腸型食物中毒其他：急性腸套疊、急性壞死性出血性小腸炎阿米巴痢疾細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué)阿米巴原蟲、散發(fā)性痢疾桿菌，散發(fā)、可呈流行潛伏期數(shù)周至數(shù)月數(shù)小時(shí)至7天全身病癥多不發(fā)熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱及毒血癥病癥腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次較重，每天腹瀉十余次里急后重輕或無〔繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯〕顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅糞質(zhì)少或無，粘液膿血便，色果醬樣，有腥臭鮮紅或洗肉水樣，無糞臭大便鏡檢少數(shù)的白細(xì)胞，大量的紅細(xì)胞大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體、夏-雷常見巨噬細(xì)胞晶體大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚潰瘍陷，周圍紅暈。潰瘍間粘膜正常。表淺鑒別診斷鑒別診斷-中毒性菌痢規(guī)乙腦：高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征中毒性休克：金葡菌敗血癥、革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別診斷-慢性菌痢非特異性潰瘍性結(jié)腸炎規(guī)血清抗測直腸癌與結(jié)腸癌慢性血吸蟲病預(yù)后影響預(yù)后的因素：1〕機(jī)體免疫狀態(tài)2〕臨床病型3〕細(xì)菌分類4〕治療是否及時(shí)合理治療-急性菌痢對癥治療抗菌治療一般治療治療-急性菌痢消化道隔離：臨床病癥消失糞便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性注意飲食：流食臥床休息一般治療治療-急性菌痢補(bǔ)液：QRS口服補(bǔ)液鹽、靜脈補(bǔ)液高熱：物理降溫為主腹痛：山莨菪堿激素：毒血病癥重對癥治療治療-急性菌痢喹諾酮類：首選。孕婦、兒童不宜應(yīng)用*匹美西林、頭孢曲松阿奇霉素：僅用于成人中藥治療：黃連素抗菌治療治療-中毒型菌痢1.抗菌治療：先靜脈給藥后口服〔1〕喹諾酮類〔2〕三代頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他啶等2.對癥治療：降溫止驚3.抗休克治療：〔1〕擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒〔2〕改善微循環(huán)障礙〔3〕保護(hù)臟器功能〔4〕腎上腺皮質(zhì)激素〔5〕腦型：治療-慢性菌痢方針：綜合治療為主，包括整體與局部，內(nèi)因與外因相結(jié)合。1.一般治療2.病原治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)3.對癥治療：調(diào)整腸道菌群預(yù)防〔一〕管理傳染源

隔日一次便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性。〔二〕切斷傳播徑

預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施(三〕保護(hù)易感人群：口服活疫苗-自然無毒株、有毒或無毒痢疾桿菌與大腸桿菌雜交的菌株、變異菌株

小結(jié)細(xì)菌性痢疾由痢疾桿菌引起的急性腸道傳染病在我國?傳染病防治法?中列為乙類傳染病發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力臨床表現(xiàn)：急性菌痢、慢性菌痢治療：一般治療、對癥治療、抗菌治療及中藥治療復(fù)習(xí)題細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)及診斷病案Case

男性，35歲，發(fā)熱伴腹痛腹瀉2日