兒科醫(yī)療護(hù)理魚骨圖柏拉圖對策擬定案例合集

服藥非依從率高1.服藥后感覺更糟時(shí)擅自減藥量或停藥2.疾病控制時(shí)曾停藥3.自行調(diào)整服藥療程接受能力差原因分析主要照顧者為什么服藥非依從率高護(hù)士技能溝通技能不足遠(yuǎn)程指導(dǎo)能力不足專病知識缺乏觀念重視不足知識未及時(shí)更新態(tài)度工作繁忙未及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任心不強(qiáng)態(tài)度擔(dān)心社會歧視治療信心不足焦慮知識缺乏個(gè)體化指導(dǎo)照顧者不確定記憶力差文化程度低技能藥物方法保存不妥分藥劑量不準(zhǔn)確培訓(xùn)未全員培訓(xùn)健教培訓(xùn)形式單一病人離院方式隨訪隨訪護(hù)士無資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)隨訪時(shí)機(jī)不恰當(dāng)指導(dǎo)不深入無專病延續(xù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)教育工具健教資料字體太小不方便攜帶內(nèi)容未更新溝通工具不能傳遞圖片視頻不能隨時(shí)反復(fù)閱讀溝通平臺形式單一制度時(shí)效性不能適時(shí)給予指導(dǎo)聯(lián)系方式有誤人法物主要照顧者為什么服藥非依從率高護(hù)士技能溝通技能不足遠(yuǎn)程指導(dǎo)能力不足專病知識缺乏觀念重視不足知識未及時(shí)更新態(tài)度工作繁忙未及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任心不強(qiáng)態(tài)度擔(dān)心社會歧視治療信心不足焦慮知識缺乏個(gè)體化指導(dǎo)照顧者不確定記憶力差文化程度低技能藥物方法保存不妥分藥劑量不準(zhǔn)確培訓(xùn)未全員培訓(xùn)健教培訓(xùn)形式單一病人離院方式隨訪隨訪護(hù)士無資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)隨訪時(shí)機(jī)不恰當(dāng)指導(dǎo)不深入無專病延續(xù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)教育工具健教資料字體太小不方便攜帶內(nèi)容未更新溝通工具不能傳遞圖片視頻不能隨時(shí)反復(fù)閱讀溝通平臺形式單一制度時(shí)效性不能適時(shí)給予指導(dǎo)聯(lián)系方式有誤接受能力差原因分析人法物表示由圈員票選所得要因序號要因評價(jià)專業(yè)術(shù)語問詢語言是否1護(hù)士專病知識缺乏您覺得護(hù)士癲癇相關(guān)專業(yè)知識缺乏嗎？

2缺乏個(gè)體化指導(dǎo)護(hù)士對您的指導(dǎo)符合您孩子的個(gè)體狀況嗎？

3溝通平臺形式單一出院后您覺得與醫(yī)護(hù)人員的溝通方便嗎？

4無專病延續(xù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)您認(rèn)為醫(yī)院對您孩子出院后的指導(dǎo)規(guī)范嗎？

5隨訪護(hù)士無資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪的護(hù)士專業(yè)性強(qiáng)嗎？

6健教內(nèi)容未更新護(hù)士對您的健康指導(dǎo)內(nèi)容是最新信息嗎？

7健教培訓(xùn)形式單一護(hù)士對您的健教培訓(xùn)形式單一嗎？

8照顧者記憶力差您或者您孩子的照顧者記憶力不佳嗎？

9照顧者不確定您孩子的照顧者總在輪換嗎？

注：該回訪表由護(hù)士通過電話回訪，回訪對象為服藥非依從性現(xiàn)狀調(diào)查中，33例服藥非依從的患兒主要照顧者。共回收25份，回收率：75.76%。服藥非依從性問題回訪表問卷編號：

調(diào)查日期：

年

月

日患兒姓名：

性別：

年齡：___________癲癇類型：

被調(diào)查者與患兒的關(guān)系：

聯(lián)系電話：

、真因驗(yàn)證對策擬定whatreasonHowWhoscorejudgewhowherewhennumber問題點(diǎn)真因?qū)Σ邤M定提案人評分判斷負(fù)責(zé)人地點(diǎn)時(shí)間編號與排序成本效果圈能力總分服藥非依從性

無專病延續(xù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)1.1成立延續(xù)護(hù)理小組24182668是神經(jīng)

內(nèi)科

6.10-6.24對策一1.2建立多科協(xié)作模式22182262否神經(jīng)內(nèi)科

溝通平臺形式單一2.1建立微信公眾平臺22222468是神經(jīng)內(nèi)科6.10-6.18對策二2.2上門隨訪16262062否神經(jīng)內(nèi)科

護(hù)士專病知識缺乏3.1自學(xué)癲癇相關(guān)知識24122460否神經(jīng)內(nèi)科

3.2癲癇知識培訓(xùn)22202466是神經(jīng)內(nèi)科6.13-7.04對策三缺乏個(gè)體化指導(dǎo)4.1個(gè)體化管理方案20242468是神經(jīng)內(nèi)科6.28-7.14對策四4.2定期門診隨訪，進(jìn)行針對性指導(dǎo)18202462否神經(jīng)內(nèi)科

健教培訓(xùn)形式單一5.1分組推送信息24182466是神經(jīng)內(nèi)科6.20-8.07對策五5.2集中授課22182060否神經(jīng)內(nèi)科

5.3閱讀療法22182868是神經(jīng)內(nèi)科6.20-8.07對策五注：全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依成本、效果、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定。評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員6人，

總分80分，根據(jù)80/20原則64分以上為選定對策。對策編號針對的真因?qū)Σ呙Q一無專病延續(xù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)成立延續(xù)護(hù)理小組二溝通平臺形式單一建立微信公眾平臺三護(hù)士專病知識缺乏癲癇知識培訓(xùn)四缺乏個(gè)體化指導(dǎo)個(gè)體化管理方案五健教培訓(xùn)形式單一分組推送信息閱讀療法對策擬定兒科對橈動脈采血失敗原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖原因分析家屬護(hù)士患兒 家屬物 護(hù)士 護(hù)士患兒躁動不配合肥胖測不到脈搏疾病因素循環(huán)不良不會固定期望值高缺乏相關(guān)知識缺乏溝通實(shí)際操作少

技巧缺乏自信心壓力大

不敢穿刺怕失敗家屬責(zé)罵學(xué)習(xí)力差缺乏操作技巧低年資解剖位置不清楚橈動病房嘈雜患兒哭鬧脫水

血液粘稠陪人多病房人多環(huán)境缺乏培訓(xùn)材料

采血針不符合護(hù)士習(xí)慣采血針不合適材料未找到合適的穿刺方法缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)方法未系統(tǒng)培訓(xùn)缺乏專業(yè)培訓(xùn)人員未找到有效的培訓(xùn)方法領(lǐng)導(dǎo)不重視，

未深入研究制圖人：XX2019.3.3脈采血失敗的原因同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定?

針對以上要因再次進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證，于2019年3月5日至3月18日，共調(diào)查78人次。?

依據(jù)二八法則，取排列前6名的原因作為要因，即：1、測不到脈搏2、未系統(tǒng)培訓(xùn)3、解剖位置不清楚4、缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)5、采血針不合適6、缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定注：圈員按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進(jìn)行評分，一共6名圈員參與打分，最高總分30分，制圖人：XX2019.3.5依據(jù)二八法則，取排列前6名的原因作為要因。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證?

將查檢表進(jìn)行匯總并繪制柏拉圖，按二八法則得出缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)、未系統(tǒng)培訓(xùn)為真因。制圖人;XX2019.4.12同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證匯總表項(xiàng)目數(shù)量百分比累計(jì)百分比未系統(tǒng)培訓(xùn)3337.93%37.93%缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)3337.93%75.86%測不到脈搏910.34%86.21%解剖位置不清楚66.90%93.10%缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)33.45%96.55%采血針不合適33.45%100.00%合計(jì)87100%--（一）數(shù)據(jù)收集及結(jié)果分析不良項(xiàng)目不良數(shù)不良比率累計(jì)不良比率患兒與家長合作性欠缺1142%42%應(yīng)用刺激性藥物515%58%小兒解剖因素419%77%穿刺部位固定方法不當(dāng)28%85%拔針按壓方法不當(dāng)14%88%穿刺技術(shù)有待提高14%92%巡視不及時(shí)14%96%因輸液材質(zhì)因素14%100%合計(jì)26

100%

（二）改善前的柏拉圖六、要因分析

人穿刺技術(shù)有待提高護(hù)士

新人合作性欠缺患兒與家長知識缺乏

事穿刺部位固定

不穩(wěn)固

方法不當(dāng)巡視不及時(shí)輸液過程護(hù)理不當(dāng)家屬意識欠缺

輸液結(jié)束處理不當(dāng)按壓方法不當(dāng)留置針封管不當(dāng)

輸液外滲

地（環(huán)境）操作臺設(shè)計(jì)不合理環(huán)境嘈雜燈光暗

時(shí)夜班連班工作量大人員少

物藥物因素刺激性藥物酸堿性藥物

擴(kuò)血管藥物

材料留置針質(zhì)量不合格血管因素小兒解剖因素反復(fù)穿刺的血管注：綠色字代表大要因；藍(lán)色字代表中要因；紅色字代表小要因；紅色加粗部分為選出的重點(diǎn)要因。兒科運(yùn)用PDCA對患兒皮膚破損原因分析品管圈魚骨圖對策擬定人物環(huán)法護(hù)士家屬患兒穿刺失敗備皮刀鋒利巡視不及時(shí)看護(hù)不周按壓時(shí)間短皮膚嬌嫩抓傷套管針衣物頭套針柄壓迫敷貼不透氣膠布勒痕未及時(shí)更換過緊透氣性差過緊未及時(shí)更換病理腹瀉過敏血小板減少皮膚潮濕使用尿不濕病房環(huán)境差未加床檔未加防護(hù)窗物品亂擺放宣教安全措施套管針護(hù)理編號原因圈員打分總分排名選定中原因小原因師顏紅張彬劉燦燦李艷敏王偉花任珍珠李素敏張建英李婷人護(hù)士穿刺失敗555535335392備皮刀鋒利35131131119巡視不及時(shí)55355355411患兒皮膚嬌嫩31133111115抓屬看護(hù)不周33331311321按壓不到位31313313321物套管針針柄壓迫533355333335敷貼不透氣335533553354膠布過緊31113133319未及時(shí)更物透氣性及時(shí)更換11313111315法宣教安全措施31331311319套管針護(hù)理555353533373環(huán)環(huán)境差物品亂擺放31313133119說明：重要特性要因圖人物環(huán)法護(hù)士家屬患兒穿刺失敗備皮刀鋒利巡視不及時(shí)看護(hù)不周按壓時(shí)間短皮膚嬌嫩抓傷套管針衣物頭套針柄壓迫敷貼不透氣膠布勒痕未及時(shí)更換過緊透氣性差過緊未及時(shí)更換病理腹瀉過敏血小板減少皮膚潮濕使用尿不濕病房環(huán)境差未加床檔未加防護(hù)窗物品亂擺放宣教安全措施套管針護(hù)理對策擬定表原因分析對策方案評價(jià)提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人備注原因說明得分選定高度可行、完全達(dá)到預(yù)期目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)投入小：可行、部分達(dá)到預(yù)期目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)投入適中：不可行、不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)投入太大：穿刺失敗患兒不合作，技術(shù)不嫻熟，血管條件差1加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)。120執(zhí)行7.10-8-102106378巡視不及時(shí)不能及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題1加強(qiáng)巡視85執(zhí)行7.10-8-10260針柄壓迫留置針針柄壓迫皮膚1針柄下墊棉球114執(zhí)行7.10-8-10272364敷貼不透氣天氣熱，患兒易哭鬧，敷貼透氣性差1保持穿刺部位干燥87296執(zhí)行7.10-8-10380套管針護(hù)理套管針護(hù)理宣教不到位1增加宣教次數(shù)。912100執(zhí)行7.10-8-10解析—魚骨圖●人物事相互協(xié)作不夠自身業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠醫(yī)囑核對系統(tǒng)操作不熟練對備用藥品管理的意義及重要性認(rèn)識不足工作不認(rèn)真仔細(xì)、責(zé)任心不強(qiáng)對藥品注意事項(xiàng)了解不夠備用藥品存在多規(guī)格備用藥品數(shù)量多工作量大，沒有時(shí)間核對先用備用藥給病人使用后沒有及時(shí)補(bǔ)上備用藥品質(zhì)量管理存在文員的因素對策擬定問題原因分析對策方案備用藥品質(zhì)量管理1.護(hù)士對備用藥品管理的意義及重要性認(rèn)識不足1.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，引起重視，藥品質(zhì)量管理責(zé)任到人2.主班接班前認(rèn)真清點(diǎn)備用藥品，班內(nèi)藥品數(shù)量有誤及時(shí)排查2.醫(yī)囑核對系統(tǒng)操作不熟練1.要求每位護(hù)士數(shù)量掌握醫(yī)囑核對系統(tǒng)2.如遇醫(yī)生電腦輸入錯(cuò)誤，及時(shí)糾正3.備用藥品數(shù)量多、備用藥品存在多規(guī)格1.適當(dāng)減少備用藥品數(shù)量、種類2.對規(guī)格藥物貼上“多規(guī)格”標(biāo)識，并分開放置對策擬定問題原因分析對策方案

備用藥品質(zhì)量管理4.藥房發(fā)藥錯(cuò)誤，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)1.按照藥房發(fā)藥單認(rèn)真、仔細(xì)核對發(fā)藥數(shù)量、規(guī)格等2.有誤時(shí)當(dāng)面與藥房人員進(jìn)行核對5.護(hù)士配藥過程中，出現(xiàn)藥液配置錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥液浪費(fèi)1.配藥過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程2.嚴(yán)格三查七對、遵守?zé)o菌操作等思想不重視護(hù)士操作技能培訓(xùn)力度不夠穿刺不過硬認(rèn)識不足患兒血管不充盈病房環(huán)境無操作臺依賴性精神緊張哭鬧不配合其他不重視燈管配置不夠光線暗血管選擇不當(dāng)固定方法不正確陰雨天夜間害怕疼痛出汗多不易固定針頭型號不匹配要因分析環(huán)境陌生新進(jìn)人員年老眼花認(rèn)識不足家長配合程度環(huán)境肥胖、脫水長期輸液因果關(guān)連圖1思想認(rèn)識不足病房環(huán)境溝通不到位工作方法欠佳精神緊張專業(yè)技能缺乏0，-5+1，-3+1，-1+5，0+1，-1+2，-1+2，-1+2,-1小兒頭皮靜脈穿刺成功率低因果關(guān)連分析結(jié)果

處置問題點(diǎn)治標(biāo)問題點(diǎn)過度現(xiàn)象根本原因?qū)I(yè)技能缺乏工作方法欠佳穿刺不熟練精神緊張穿刺缺陷率高溝通不到位思想認(rèn)識不足病人對應(yīng)鈴處理不滿意原因人事物法護(hù)士人員不足反應(yīng)慢缺乏主動性工作忙協(xié)調(diào)性不夠病人醫(yī)生期望值過高醫(yī)學(xué)知識缺乏開醫(yī)囑遲臨時(shí)醫(yī)囑多護(hù)士正在交接班正在處理病人輸液數(shù)量過多應(yīng)鈴壞鈴聲過小配藥種類多病人不會使用按鈴按鈴不到位注：表示要因?qū)ψo(hù)士操作技術(shù)不滿意原因人物法護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足缺乏信心技能差病人住院時(shí)間長操作難度高嬰幼兒陪人干擾大實(shí)習(xí)生選擇物品不當(dāng)真空管無負(fù)壓針頭不好用肛管選擇不適多次穿刺新產(chǎn)品不習(xí)慣不了解性能操作方法不對角度選擇不對持針方法不對解釋不到位環(huán)境照明不足環(huán)境嘈雜注：表示要因?qū)︶t(yī)生術(shù)前告知不滿意原因人事法醫(yī)生業(yè)務(wù)差表達(dá)能力差服務(wù)態(tài)度差病人文化低接受能力差期望過高心理素質(zhì)差溝通不夠時(shí)間少病人經(jīng)濟(jì)能力影響認(rèn)識不足表達(dá)方式語言障礙口頭表達(dá)差使用醫(yī)學(xué)術(shù)語使用地方語言書面表達(dá)醫(yī)學(xué)術(shù)語過多內(nèi)容太多字過于深?yuàn)W環(huán)境環(huán)境嘈雜人多干擾注：表示要因?qū)︶t(yī)生自我介紹不滿意原因人事法醫(yī)生時(shí)間有限害羞認(rèn)識不到位病人接受能力差不確定性重視不足重復(fù)性差表達(dá)方式語言障礙使用地方語言語速快文字表達(dá)床頭牌標(biāo)示欠清領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人制度不完善工作牌字體小注：表示要因改善前柏拉圖解析（一）

為什么會速度不符人方法/流程物事需重新留置靜脈針忘記開啟前日液體換下忘記重調(diào)速度不規(guī)范缺少相關(guān)記錄意識安全意識差責(zé)任心不夠未養(yǎng)成習(xí)慣時(shí)間工作忙碌年資年輕護(hù)士無宣教資料材料微泵上速度為手寫字解析（二）護(hù)士為什么會造成液體外滲/靜脈炎事人物方法/流程靜脈的選擇與判斷

技術(shù)不夠細(xì)心

缺乏責(zé)任感患兒針頭脫出靜脈細(xì)、脆

輸液時(shí)間長工作繁忙藥物刺激性強(qiáng)藥物滲透壓高藥物配伍禁忌

缺乏相關(guān)流程缺乏強(qiáng)化措施

相關(guān)知識培訓(xùn)不多對策擬訂

留置胃管容易脫出工作人員責(zé)任心不強(qiáng)沒有以病人為中心偷懶沒有意識到給患兒帶來的痛苦分泌物鼻腔鼻涕口腔唾液多疾病癥狀固定不妥

各項(xiàng)護(hù)理操作未妥善放置固定不規(guī)范部位不合適固定長度不合適膠布粘性差未及時(shí)更換沒有粘性的膠布未按患兒的年齡大小選擇膠布的寬度膠布饑餓患兒煩躁鎮(zhèn)靜不到位沒有安全感排斥異物疾病的痛苦未使用約束帶代教不嚴(yán)基礎(chǔ)知識不扎實(shí)對自己要求不嚴(yán)格新生兒科患兒胃管脫落原因分析患兒胃管脫落原因例數(shù)累計(jì)百分比所占比例未按要求固定1836.00%36.00%未使用約束帶1362.00%26.00%患兒煩躁776.00%14.00%分泌物多688.00%12.00%未使用粘性好的膠布496.00%8.00%因重力原因2100.00%4.00%306090120150100%80%60%40%20%04736302111109306090120150100%80%60%40%20%081.7%改善重點(diǎn)手衛(wèi)生執(zhí)行率低無菌操作不嚴(yán)格儀器設(shè)備消毒不到位腸內(nèi)營養(yǎng)不及時(shí)回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)柏拉圖現(xiàn)狀把握柏拉圖制表人：XX制表日期：2014年7月18日維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時(shí)喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時(shí)間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識欠缺對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時(shí)觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時(shí)間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒流程欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內(nèi)血流感染？要因確定真因驗(yàn)證真因確定解析要因分析制圖人：XX制表日期：2014年7月22日要因選定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根據(jù)“80/20”原則,≥22分為要因，選定12項(xiàng)。維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時(shí)喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時(shí)間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識欠缺對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時(shí)觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時(shí)間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒方法欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內(nèi)血流感染？制圖人：XX制表日期：2014年7月22日為要因?qū)？坡鋵?shí)不到位注：評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：

9人，總分

135分，以80/20定律

108分以上為實(shí)行對策，但本圈希望能有較高之達(dá)標(biāo)率，全體圈員決定以

101

分以上制表為實(shí)行對策，共圈選出

4個(gè)對策。

主題what真因w