事故委托書(shū)范文十三篇

第事故委托書(shū)范文十三篇

事故委托書(shū)范文十三篇

事故委托書(shū)范文篇1

委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

事故委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

年月日

事故委托書(shū)范文篇2

委托人姓名：

年齡：

身份證號(hào)碼：

住址及聯(lián)系方式：

受托人姓名：

工作單位：

身份證號(hào)碼：

住址及聯(lián)系方式：

現(xiàn)委托上述受托人作為我方委托代理人參與道路交通事故一案處理工作。

代理人：的代理事項(xiàng)及權(quán)限為：全權(quán)委托

委托人（簽名）：

事故委托書(shū)范文篇3

1、醫(yī)療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);

2、患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;

3、門(mén)診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

4、鑒定費(fèi)4000元;

5、患者方聯(lián)系電話(huà)

本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：

醫(yī)療事故鑒定委托書(shū)

申請(qǐng)鑒定人

患者

情況

姓名

性別

年齡

病案號(hào)

乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的.賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

單位

聯(lián)系電話(huà)

住址

身份證號(hào)

記?。悍彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴(yán)格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。

郵編

就診科別

患者

代理人

(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶，過(guò)半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)權(quán)的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

姓名

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話(huà)

單位

證件號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

名稱(chēng)

法人代表

電話(huà)

機(jī)構(gòu)代碼

地址

郵編

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

代理人

姓名

與機(jī)構(gòu)關(guān)系

聯(lián)系電話(huà)

單位

證件號(hào)

甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20__.00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

就（患者）與（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的醫(yī)患

糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

療經(jīng)過(guò)、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

患方簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（蓋章）

醫(yī)方簽字：

年月日年月日

事故委托書(shū)范文篇4

省醫(yī)學(xué)會(huì)：

你會(huì)受理的患者與醫(yī)院的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一案，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，委托(電話(huà)：)代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權(quán)。授權(quán)范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權(quán)決定是否認(rèn)可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專(zhuān)家;出席鑒定會(huì)，代收鑒定報(bào)告書(shū)。

委托人：

法定代理人：

日期

事故委托書(shū)范文篇5

委托人：

受委托人：，單位：

職務(wù)：，電話(huà)：

委托事項(xiàng)：

現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中，作為我方的訴訟代理人。受委托人的代理權(quán)限為一般代理(特別代理)，包括_________________等。

委托人：(簽字、蓋章)

法定代表人：(簽字或蓋章)

日期：

事故委托書(shū)范文篇6

委托人：

被委托人：

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

事故委托書(shū)范文篇7

本人姓名，身份證號(hào)碼()，聯(lián)系電話(huà)，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號(hào)碼)，于_年_月_日至_年_月_日前往辦理號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。

委托人

20__年_月_

事故委托書(shū)范文篇8

本人事故車(chē)__牌廂式貨車(chē)牌照號(hào)一直沒(méi)過(guò)戶(hù)折價(jià)委托使用于2019年4月_日出事故，現(xiàn)本人委托被告人出具相關(guān)證明委托書(shū)。特此聲明如下：

第一事故車(chē)一直由駕駛使用本人未曾在事故當(dāng)日駕駛，出險(xiǎn)

第二本人只承擔(dān)未過(guò)戶(hù)之責(zé)任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實(shí)際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險(xiǎn)公司和事故責(zé)任人全權(quán)處理。

委托人：

年月日

事故委托書(shū)范文篇9

甲方，系妻子，身份證號(hào)：

乙方，系車(chē)駕駛員，身份證號(hào)：

丙方，系車(chē)所有人，身份證號(hào)：

（一）事故發(fā)生時(shí)間：_年__月__日；地點(diǎn)：

（二）事故概況：_年__月__日中午，駕駛與在發(fā)生交通事故，送__醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）協(xié)議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：

1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__萬(wàn)元（小寫(xiě)：__元）整，其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)__萬(wàn)元。

2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。

3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)__萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

6、甲方到場(chǎng)簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。

7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

甲方：

乙方：

丙方：

_年__月__日

事故委托書(shū)范文篇10

委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的

事故委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：(簽名或蓋章)

被委托人：(簽名或蓋章)

_______年_______月________日

注：

事故委托代理人須寫(xiě)明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫(xiě)明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實(shí)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書(shū)。

事故委托書(shū)范文篇11

委托人：_________

被委托人：_______

本人事故車(chē)__牌廂式貨車(chē)牌照號(hào)一直沒(méi)過(guò)戶(hù)折價(jià)委托使用于20__年4月_日出事故，現(xiàn)本人委托被告人出具相關(guān)證明委托書(shū)。特此聲明如下：

第一事故車(chē)一直由駕駛使用本人未曾在事故當(dāng)日駕駛。

第二本人只承擔(dān)未過(guò)戶(hù)之責(zé)任其他追索權(quán)利由法院和原告酌情根據(jù)事故實(shí)際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險(xiǎn)公司和事故責(zé)任人全權(quán)處理。

委托人：_________

被委托人：_______

_______年____月____日

事故委托書(shū)范文篇12

委托人：性別：出生年月：民族：工作單位：職業(yè)：住址：。

被委托人：性別：出生年月：民族：工作單位：職業(yè)：住址：。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：

委托人：

被委托人：

_______年_______月____