藥理學(xué)第二十八章胰島素及降血糖藥

第二十八章

胰島素及降血糖藥InsulinandOralHypoglycemicAgents1編輯ppt本章主要內(nèi)容胰島素口服降血糖藥2編輯ppt糖尿病，Diabetesmellitus糖尿病〔DM〕由遺傳和環(huán)境等因素引起胰島素絕對(duì)或相對(duì)減少，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂的疾病，以高血糖為主要標(biāo)志。高血糖會(huì)引起多器官損害，如腎、神經(jīng)、血管和心臟等病變。發(fā)病情況發(fā)病率逐年增加，它已成為興旺國(guó)家繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。3編輯ppt血壓的調(diào)節(jié)糖尿病足糖尿病濕性壞疽4編輯pptWHO推薦的血糖控制良好的標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖〔FPG〕≤6.1mmol?L-1餐后血糖〔PPG〕≤8.0mmol?L-1老年DM患者一般要求空腹血糖〔FPG〕≤7.0mmol?L-1餐后血糖〔PPG〕≤10.0mmol?L-15編輯ppt糖尿病分類1型糖尿病-胰島素依賴型(insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM〕

2型糖尿病-非胰島素依賴型(non-insulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM〕

6編輯ppt1型糖尿病1型糖尿病-(青少年糖尿病)胰島素分泌絕對(duì)缺乏所致。需外源性胰島素治療，口服降糖藥無效。病因：多為胰島β細(xì)胞嚴(yán)重破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏。多見于青少年，大多發(fā)病較快，病情較重，病癥明顯且嚴(yán)重，呈酮癥酸中毒傾向。結(jié)構(gòu)破壞7編輯ppt2型糖尿病2型糖尿病-(成人發(fā)病型糖尿病)，占95％。胰島素分泌相對(duì)缺乏所致?？捎每诜堤撬幓蛞葝u素治療?；颊哂幸葝u素抵抗和胰島素分泌相對(duì)缺乏，血中血糖水平升高。多見于成年肥胖者，發(fā)病緩慢，病情相對(duì)較輕。注:胰島素抵抗:機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反響低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。功能低下8編輯ppt

血糖的來源與去路

來源

去路血糖3.9-6.1mmol?L-1食物糖類吸收非糖類物質(zhì)糖異生合成

糖原分解

氧化供能轉(zhuǎn)化

其他糖及非糖物8.3-9.4mmol·L-1

尿糖肝糖原分解9編輯ppt2型糖尿病的病理生理學(xué)改變碳水化合物消化酶葡萄糖β-細(xì)胞分泌缺陷肝糖產(chǎn)生過多存在胰島素抵抗的組織葡萄糖攝取減少脂肪分解過多血糖來源增多血糖去路減少血糖10編輯ppt糖尿病典型病癥？三多一少多飲多食多尿體重減少11編輯ppt糖尿病的治療方法根本原那么：合理控制血糖，有效預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥。飲食治療，要做到三定運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)血糖

定量定時(shí)定成分12編輯ppt第一節(jié)胰島素(Insulin)13編輯ppt胰島的概述胰島內(nèi)含4種細(xì)胞：α〔A〕細(xì)胞：分泌胰高血糖素β〔B〕細(xì)胞：分泌胰島素δ〔D〕細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素PP〔F〕細(xì)胞：分泌胰多肽胰島：是散在于胰腺腺泡之間的許多細(xì)胞團(tuán)。14編輯ppt胰島素胰島素是一種由兩條肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，兩條肽鏈通過兩個(gè)二硫鍵共價(jià)結(jié)合藥用胰島素根據(jù)來源分為兩類：①動(dòng)物胰島素：從牛、豬等動(dòng)物的胰腺中提取。②人胰島素：通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)，可靜脈注射。口服易被消化酶破壞——皮下注射15編輯ppt糖代謝——降血糖加速葡萄糖的氧化和酵解促進(jìn)糖原的合成和儲(chǔ)存抑制糖原分解和異生脂肪代謝——減少游離脂肪酸和酮體的生成促進(jìn)脂肪的合成抑制脂肪分解蛋白質(zhì)代謝——正氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成抑制蛋白質(zhì)的分解。加快心率

增加心肌收縮力，減少腎血流。藥理作用**胰島素促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞16編輯ppt胰島素與InsR的α亞基結(jié)合后，迅速引起β亞基的自身磷酸化，進(jìn)而激活β亞基上的TPK，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)。作用機(jī)制**胰島素17編輯ppt治療1型糖尿病的最重要藥物對(duì)胰島素缺乏的各型糖尿病均有效主要用于以下情況1型糖尿病。2型糖尿病初始治療時(shí)需迅速降低血糖至正常水平者。2型糖尿病經(jīng)飲食控制或用口服降血糖藥未能控制者。發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病合并重度感染、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)等。細(xì)胞內(nèi)缺鉀者，Ins與葡萄糖同用可促使鉀內(nèi)流。臨床應(yīng)用**

胰島素18編輯ppt胰島素注射劑速效胰島素：包括正規(guī)胰島素和經(jīng)分子改構(gòu)獲得的。共同特點(diǎn)：溶解度高、可靜脈注射、皮下注射，起效快，作用時(shí)間短〔維持6～8h〕。中效胰島素：包括低精蛋白鋅胰島素和珠蛋白鋅胰島素，維持〔18～24h〕，不能靜脈給藥，只能皮下注射。長(zhǎng)效胰島素:精蛋白鋅胰島素，維持〔24～36h〕，不能靜脈給藥，只能皮下注射。單組分胰島素:為高純度胰島素〔純度大于99%〕。胰島素吸入劑制劑分類胰島素19編輯ppt低血糖癥：最重要、最常見的不良反響為胰島素過量所致，嚴(yán)重者引起昏迷、驚厥及休克，甚至腦損傷及死亡。過敏反響：一般反響輕微而短暫可用其它種屬動(dòng)物的胰島素代替，高純度制劑或人Ins更好。胰島素抵抗可分兩型:(1)急性型:并發(fā)感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、情緒沖動(dòng)等所致應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血中拮抗Ins作用之物質(zhì)增多(2)慢性型:臨床指每日需用Ins2OOu以上，且無并發(fā)癥的糖尿病人。脂肪萎縮見于注射部位，女性多于男性。不良反響**胰島素20編輯ppt治療糖尿病的藥物口服降血糖藥胰島素第二節(jié)

口服降血糖藥21編輯ppt概述:該類藥可口服，使用方便，但作用弱而慢，僅適用于輕、中型糖尿病，不能完全取代胰島素。常用有兩類：磺酰脲類和雙胍類。還有其他類新型口服降血糖藥：胰島素增敏劑、α-葡萄糖苷酶抑制藥和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥?？诜笛撬?2編輯ppt一、磺酰脲類第一代甲苯磺丁脲tolbutamide,D860氯磺苯脲chlorpropamide第二代格列苯脲gluburide，格列吡嗪glipizide格列美脲glimepiride第三代格列奇特gliclazide

23編輯ppt降血糖作用：該類藥降低正常人血糖，對(duì)胰島功能尚存的病人有效，而對(duì)1型或嚴(yán)重糖尿病病人及切除胰腺之動(dòng)物那么無作用。對(duì)水排泄的影響：促進(jìn)ADH分泌和增強(qiáng)其作用而有抗利尿作用，可用于尿崩癥。對(duì)凝血功能的影響：為第三代磺酰脲類的特點(diǎn)。能使血小板粘附力減弱，代謝旺盛的血小板數(shù)減少，刺激纖溶酶原的合成。——降低凝血功能藥理作用**磺酰脲類24編輯ppt降血糖作用機(jī)制**刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺刺激胰島

細(xì)胞分泌胰島素

磺酰脲類25編輯ppt降血糖作用機(jī)制**×Ca2+磺酰脲類26編輯ppt【臨床應(yīng)用】糖尿?。河糜谝葝u功能尚存的2型糖尿病且單用飲食控制無效者。尿崩癥：氯磺丙脲，與氫氯噻嗪合用可提高療效?！静涣挤错憽课改c道反響過敏反響：皮疹、粒細(xì)胞、血小板、黃疸和肝損害。定期檢查血象、肝功能。持久性低血糖：為較嚴(yán)重的不良反響，常因藥物過量所致，老人及肝、腎功能不良者發(fā)生率高。磺酰脲類**本品可增加患者體重27編輯ppt【常用藥物】甲福明〔二甲雙胍〕、苯乙福明〔苯乙雙胍〕【藥理作用】對(duì)正常人血糖無影響對(duì)有無胰島β細(xì)胞功能的糖尿病患者可明顯降低血糖?！咀饔脵C(jī)制】減少葡萄糖在腸內(nèi)的吸收及糖異生，促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，增加肌肉組織中糖的無氧酵解。抑制胰高血糖素釋放。二、雙胍類*本品不增加患者體重28編輯ppt【臨床應(yīng)用】用于輕、中度2型糖尿病患者尤其是肥胖和單用飲食控制無效者。【不良反響】可見乳酸性酸血癥酮血癥等嚴(yán)重不良反響-----宜嚴(yán)格控制其應(yīng)用.雙胍類*29編輯ppt噻唑烷酮類化合物是一類新型的胰島素增敏劑，能改善B細(xì)胞功能，顯著改善胰島素抵抗及相關(guān)代謝紊亂。對(duì)2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥均有明顯療效。臨床常用的包括：羅格列酮、吡格列酮等。三、胰島素增敏劑30編輯ppt改善胰島B細(xì)胞功能。改善胰島素抵抗、降低高血糖。改善脂肪代謝紊亂。對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用。藥理作用**胰島素增敏劑31編輯ppt【作用機(jī)制】該類藥物能競(jìng)爭(zhēng)性激活過氧化物酶增殖體受體γ(PPARγ)，調(diào)節(jié)胰島素反響性基因的轉(zhuǎn)錄有關(guān)?！九R床應(yīng)用】主要用于治療胰島素抵抗和2型糖尿病?！静涣挤错憽吭擃愃幬锞哂辛己玫钠桨残院湍褪苄?，低血糖發(fā)生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道病癥等。胰島素增敏劑**32編輯ppt阿卡波糖〔拜糖平〕【作用機(jī)制】在小腸上皮刷狀源與糖類競(jìng)爭(zhēng)水解糖類的糖苷水解酶，減慢糖類水解及產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收【臨床應(yīng)用】各型糖尿病。單用或合用，可降低病人餐后血糖?！静涣挤错憽恐饕獮槲改c道反響：腹脹、噯氣、甚至有腹瀉。但消化道潰瘍、腸炎患者不宜使用。四、葡萄糖苷酶抑制劑與餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑33編輯ppt一、以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)為作用靶點(diǎn)的藥物依克那肽以依賴于血糖增高的方式發(fā)揮其作用。適應(yīng)證：采用二甲雙胍、硫酰脲類制劑，或兩種藥物聯(lián)合治療達(dá)不到目標(biāo)血糖水平的患者。第三節(jié)其他新型降血糖藥34編輯ppt二、胰淀粉樣多肽類似物醋酸普蘭林肽(pramlintideacetate)可以延緩葡萄糖的吸收；減少肝糖生成和釋放；抑制胰高血糖素的分泌。因而具有降低糖尿病患者體內(nèi)血糖波動(dòng)頻率和波動(dòng)幅度，改善總體血糖控制的作用。第三節(jié)其他新型降血糖藥35編輯ppt糖尿病患者在受到感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激因素時(shí)，體內(nèi)胰島素分泌缺乏，引起糖代謝紊亂，脂肪分解加速，酮體生成增多，出現(xiàn)酮血癥和酮尿稱酮癥，乙酰乙酸和β-羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，機(jī)體產(chǎn)生酸中毒，統(tǒng)稱酮癥酸中毒。處理給予足量的胰島素糾正水、電解