藥理學(xué)第十五章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的藥物藥物治療

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的藥物治療1編輯ppt

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。第一節(jié)糖尿病的藥物治療因胰島素分泌絕對或相對缺乏或靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。2編輯ppt糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)3編輯ppt一、病因及發(fā)病機理遺傳：多基因遺傳疾病病毒感染：病毒性胰島炎自身免疫：抗胰島β細(xì)胞抗體繼發(fā)性糖尿?。杭膊　⑺幬锏绕渌猴嬍沉?xí)慣、肥胖等4編輯pptI型糖尿病〔胰島素依賴型糖尿病,IDDM〕多發(fā)于兒童和青少年;胰島β細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏；必需接受胰島素治療(酮癥酸中毒).二、糖尿病分型自身免疫中介性〔1A型〕:針對胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性,可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等.特發(fā)性〔1B型〕:酮癥起病，針對胰島β細(xì)胞抗體陰性,控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年.5編輯pptⅡ型糖尿病〔NIDDM,非胰島素依賴型糖尿病〕:胰島素相對缺乏或分泌減少,伴胰島素抵抗；多見于40歲以后中、老年。90%中、老年起病常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何病癥，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療6編輯ppt其他特殊類型的糖尿病：①β-細(xì)胞功能基因缺陷；②胰島素受體缺陷；③胰腺外分泌腺疾??；④內(nèi)分泌疾??；⑤藥物或者化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿??；⑥感染；⑦非常見型免疫調(diào)節(jié)介導(dǎo)的糖尿?。虎喟橛刑悄虿∑渌z傳病。妊娠期糖尿病:妊娠時初次發(fā)現(xiàn)7編輯ppt伴糖尿病的遺傳綜合征

β細(xì)胞遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常見免疫中介型妊娠糖尿病內(nèi)分泌腺病藥物胰外分泌病感染糖尿病分型及病因機制的關(guān)系遺傳因素環(huán)境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰島素分泌及/或作用缺乏8編輯ppt綜合治療:飲食療法、運動療法、藥物療法、糖尿病教育和血糖監(jiān)測。1型：飲食控制、運動療法、胰島素終身替代治療。2型：8-12周的正規(guī)飲食治療和運動鍛煉、藥物治療〔口服降糖藥、胰島素,或聯(lián)合用藥〕。治療目的：血糖在全部時間內(nèi)維持在正常范圍,控制代謝紊亂,防止發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生,以減少病痛、致殘以及早逝,延長壽命。二、糖尿病的治療原那么9編輯ppt胰島素(insulin)胰島β細(xì)胞分泌;豬\牛胰\重組DNA技術(shù)(大腸埃希菌)口服無效;皮下注射,靜脈注射.t1/2為9-10分鐘，維持6-8小時.中長效制劑:珠蛋白或精蛋白結(jié)合，再參加微量鋅三、常用藥物及特點〔一〕胰島素10編輯ppt

作用時間分類藥物給藥途徑給藥時間和次數(shù)開始高峰維持短效正規(guī)胰島素皮下1/2~12~36~8餐前15～30min,3~4次/d（RI）靜脈立即1/22急救時結(jié)晶鋅胰島素皮下1/3~1/22~46~8餐前15～30min,3~4次/d（CTI）靜脈立即1/22急救時中性胰島素皮下1/42~46~8（novoactrapid）中效無定型胰島素皮下14~612~16餐前15～30min,3~4次/d鋅懸液[IZS(A)]

低精蛋白鋅皮下2～38~1218~24早或晚餐前胰島素（NPH）30～60min,

1~2次/d胰島素鋅懸液皮下1～28~1418~24早或晚餐前30～60min,1~2次/d長效魚精蛋白鋅皮下3～616~1824~36早餐前30～60min胰島素（PZI）結(jié)晶胰島素鋅皮下4～616~1830~36早餐前30～60min,懸液[IZS(C)]

11編輯ppt①糖代謝

血糖來源減少-抑制糖原的分解和異生增加葡萄糖利用-促進葡萄糖的酵解與氧化增加糖原的合成和貯存②脂肪代謝促進脂肪合成，抑制脂肪分解，減少游離型脂肪酸和酮體的生成③蛋白質(zhì)代謝促進氨基酸轉(zhuǎn)運進入細(xì)胞內(nèi)，加速蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解④促進鉀離子內(nèi)流提高細(xì)胞內(nèi)K+濃度胰島素通過與特異性胰島素受體結(jié)合對代謝過程有廣泛的影響藥理作用12編輯pptI型糖尿病II型糖尿病經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未得到控制者糖尿病合并感染、妊娠、分娩、手術(shù)等應(yīng)激情況糖尿病酮癥酸中毒或伴嚴(yán)重并發(fā)癥糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀:胰島素+葡萄糖+氯化鉀-靜滴，以防治心肌梗死時或其他心臟病變時的心律失常用于以胰島素缺乏為主的各型糖尿病臨床用途13編輯ppt1.低血糖：輕者-饑餓感、心慌等，可飲糖水糾正；重者-精神錯亂、驚厥或昏迷、休克需立即靜注50％葡萄糖40-60ml。2.過敏反響：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見過敏性休克，重者更換制劑或試服口服降血糖藥。不良反響14編輯ppt3.注射部位皮下脂肪營養(yǎng)不良。4.胰島素拮抗或胰島素耐藥性糖尿?。喊l(fā)生率為0.1%-3.6%。與體內(nèi)產(chǎn)生抗胰島素受體抗體有關(guān)，改用不同動物屬的制劑或加用口服降血糖藥。5.治療矛盾：對部份長期失控的糖尿病人，如在短期內(nèi)到達強化控制，那么多種長程合并癥將在半年內(nèi)顯著惡化。不良反響15編輯ppt1、磺酰脲類甲苯磺丁脲〔tolbutamide,甲糖寧,D860,)氯磺丙脲〔chlorpropamide〕格列本脲〔glibenclamide,優(yōu)降糖〕格列吡嗪〔glipizide〕格列美脲〔glimepride〕格列喹酮〔gliquidone,糖適平〕格列齊特〔gliclazipe,達美康〕

〔二〕口服降血糖藥第一代第二代第三代16編輯ppt本類藥產(chǎn)生降血糖作用是通過：①與胰島β細(xì)胞外表磺酰脲受體結(jié)合，阻滯ATP敏感的K+外流→細(xì)胞膜去極化增強電壓依賴性Ca++通道胞外Ca++內(nèi)流→胰島β細(xì)胞分泌和釋放胰島素②抑制胰高血糖素的分泌③增加組織對胰島素的敏感性對正常人和糖尿病患者均有降血糖作用，對胰島功能完全喪失或胰腺切除者無效藥理作用17編輯ppt１、大部份Ⅱ型糖尿病；體重正常或偏低者；尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。２、I型糖尿病配合胰島素用于對胰島素耐受的病例。３、氯磺丙脲與格列本脲能促進抗利尿激素的分泌，治療尿崩癥。用途18編輯ppt不良反響①低血糖反響，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時間可長達1－5天，可致死亡；②常見有皮膚過敏,胃腸不適,神經(jīng)痛,也可致肝損害,尤以氯磺丙脲多見。③繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效。19編輯ppt氯磺丙脲:作用強，維持時間長，低血糖反響較多見。血中半衰期為30－36小時，作用持續(xù)時間為22－65小時。肝損害多見。糖適平：由肝、膽去除適用于合并腎臟功能障礙的患者。致畸，影響注意力集中。格列齊特：抗凝，低血糖反響較罕見，而且較輕。格列吡嗪：抑制血小板凝集，低血糖反響較短暫。局部藥物的特點20編輯ppt羅格列酮〔rosiglitazone，文迪雅〕環(huán)格列酮〔ciglitazone〕吡格列酮〔pioglitazone〕恩格列酮〔englitazone〕2、胰島素增敏藥格列酮類胰島素抵抗和2型糖尿病；低血糖發(fā)生率低；嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道病癥等。注意肝毒性21編輯ppt激活過氧化物酶增殖體受體γ調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄脂肪細(xì)胞分化，總數(shù)增加阻止或逆轉(zhuǎn)高血糖對酪氨酸蛋白激酶的毒性減低脂肪細(xì)胞瘦素和腫瘤壞死因子的表達改善胰島Ｂ細(xì)胞增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運體的轉(zhuǎn)錄和合成22編輯ppt增強肌肉、和脂肪組織對胰島素的敏感性而發(fā)揮降低血糖功能；改善脂肪代謝紊亂，降低甘油三酯，增加總膽固醇和ＨＤＬ－Ｃ水平；防治血管并發(fā)癥；改善胰島Ｂ細(xì)胞功能。23編輯ppt苯乙福明〔Phenformin,苯乙雙胍〕甲福明〔Metformin,二甲雙胍〕降糖作用不依賴于胰島功能的完整性，胰島功能完全喪失的糖尿病人，仍有降血糖作用。減少食物吸收〔輕瀉〕，抑制糖原異生，促進組織攝取與利用、消耗葡萄糖。3、雙胍類

適用于輕癥糖尿病，尤其是肥胖病人單用飲食控制無效者，常與磺酰脲類或胰島素合用機制24編輯ppt大劑量可引起吸收不良，易導(dǎo)致維生素B6及葉酸缺乏；嚴(yán)重時可發(fā)生乳酸血癥、酮血癥〔促進糖的無氧酵解〕，肝、腎功能不良者更易發(fā)生。不良反響25編輯ppt阿卡波糖〔Acarbose，拜糖平〕4、α-葡萄糖苷酶抑制藥與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶,從而減慢水解產(chǎn)生葡萄糖的速度并延緩葡萄糖的吸收,使血糖峰值降低。

適用于胰島素依賴型或非胰島素依賴型糖尿病。與其他降糖藥合用可增加降血糖作用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。主要不良反響：胃腸道反響:腹脹、排氣多.26編輯ppt瑞格列奈(repaglinide)非磺酰脲類口服降血糖藥,作用機制與磺酰脲類相似,促進儲存的胰島素分泌。口服起效迅速〔15min〕,半衰期短〔約lh〕,作用短暫,餐前給藥可較好地控制餐后高血糖的出現(xiàn)。主要適用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者,糖尿病腎病者。5.餐時血糖調(diào)節(jié)藥27編輯ppt四、糖尿病的藥物治療方案1.Ｉ型糖尿病治療方案飲食、體育運動胰島素替代治療：常規(guī)治療、強化治療?！?〕胰島素制劑的選擇：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病兼各種應(yīng)激情況28編輯ppt〔2〕胰島素劑量及調(diào)節(jié)：劑量必須個體化。速效胰島素(RI或CZI),按照每日尿糖排出總量,每2g糖增加RI1U,調(diào)整目標(biāo)為空腹血糖<140mg%,餐前尿糖(-)。29編輯ppt

主要應(yīng)用于新診斷無嚴(yán)重并發(fā)癥的青少年I型糖尿病、妊娠期糖尿病以及接受胰島素泵治療者。①早餐前注射中效與速效胰島素,晚餐前注射速效胰島,夜宵前注射中效胰島素;②早、午、晚餐前注射速效胰島素,夜宵前注射中效胰島素;③早、午、晚餐前注射速效胰島素,早餐前同時注射長效胰島素,或?qū)㈤L效胰島素分兩次于早、晚餐前注射,全日量不變。

胰島素劑量的分配應(yīng)是早餐前最大,午餐前最小,劑量應(yīng)以能控制血糖至"良好"或"一般"水平,不出現(xiàn)低血糖為宜。(3)強化治療30編輯ppt〔1〕飲食、體育運動〔2〕藥物治療：口服降糖藥(OHA)。①肥胖患者:最理想的是二甲雙胍或阿卡波糖,必要時參加一種磺酰脲類藥物。②非肥胖患者:首先選用磺酰脲類藥物,逐漸可參加二甲雙胍或阿卡波糖。病癥嚴(yán)重者先使用胰島素治療,待血糖控制后根據(jù)胰島功能判斷是否改用OHA。③OHA用至最大劑量仍無法控制血糖的患者:胰島素。２.

Ⅱ型糖尿病的治療方案31編輯ppt第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥的藥物治療甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢,是多種原因引起甲狀腺功能過強,代謝率增高的一組常見內(nèi)分泌疾病。根底代謝率增高;神經(jīng)興奮性增強;甲狀腺腫大。32編輯ppt一、病因和發(fā)病機制Graves病主要是在遺傳根底上因感染、精神刺激等應(yīng)激因素作用誘發(fā)自身免疫反響所致。〔抗甲狀腺刺激性抗體〕33編輯pptGraves病：〔1)眼征；〔2)局部的粘膜性水腫；〔３〕甲狀腺性杵狀指。其他病癥：機體代謝增高綜合征,如怕熱多汗、低熱、倦怠乏力；胃腸系統(tǒng)為食欲亢進，體重減輕、大便增多，消化不良；神經(jīng)系統(tǒng)為神經(jīng)興奮性增高,如易沖動、煩躁易怒、多動、多言、神經(jīng)過敏、失眠、猜疑等病癥；心血管系統(tǒng)為心率增快、心房顫抖、收縮壓增高,脈壓加大；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)為肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和骨痛等病癥。

二、臨床病癥34編輯ppt①內(nèi)科治療:包括抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物為主，β受體阻滯劑普萘洛爾等為輔的對癥治療；以及適當(dāng)休息、給予足夠的營養(yǎng)和熱量、防止精神刺激和過度勞累的生活治療。②同位素治療:用放射性131碘(131I)破壞甲狀腺組織。③手術(shù)治療:手術(shù)切除局部甲狀腺組織。本病治療目的在于控制甲亢病癥,使血清中甲狀腺激素水平降到正常,促進免疫功能的正?；?。三、甲亢的治療原那么35編輯ppt1、硫脲類藥2、碘和碘化物3、放射性碘4、β-受體阻斷藥四、常用治療甲亢的藥物及藥理學(xué)特點36編輯ppt丙硫氧嘧啶〔propylthiouracil〕甲巰咪唑〔thiamazole,他巴唑〕卡比馬唑〔carbinmazole,甲亢平〕１、硫脲類37編輯ppt[藥理作用]抑制甲狀腺激素合成抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時該藥可列為首選。抑制甲狀腺免疫球蛋白的生成使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白〔TSI〕下降，因此對甲亢患者除能控制高代謝病癥外，對病因也有一定的治療作用，因認(rèn)為甲亢的發(fā)病與自體免疫機制異常有關(guān)。38編輯ppt39編輯ppt甲亢內(nèi)科治療手術(shù)前準(zhǔn)備先服硫脲類藥，手術(shù)前２周加服大劑量碘甲狀腺危象

大劑量碘劑和其他綜合治療，包括大劑量丙基硫氧嘧啶，以阻斷甲狀腺激素的合成臨床用途

40編輯ppt碘化鉀〔potassiumiodide〕碘酸鉀〔potassiumiodate〕復(fù)方碘溶液〔compoundiodinesolution,盧戈液;10%碘化鉀〕２、碘及碘化物41編輯ppt

小劑量碘參與甲狀腺激素合成大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用〔１〕抑制蛋白水解酶而抑制甲狀腺激素的釋放；〔２〕抑制過氧化酶而抑制甲狀腺激素的合成。藥理作用

42編輯ppt防治碘缺乏病1:10萬～1:1萬碘鹽.消除甲狀腺危象復(fù)方碘溶液2～4ml/次以后每6小時1.5～2ml.甲亢手前準(zhǔn)備大劑量抑制TSH分泌，使甲狀腺體縮小、血管減少、組織變韌。一般在術(shù)前2周給予復(fù)方碘溶液〔盧戈液〕3-10滴/次;3次/日。用途43編輯ppt甲狀腺有高度攝碘能力，碘［131I］被甲狀腺攝取，產(chǎn)生β〔99％〕和γ〔１％〕兩種射線，其輻射作用僅限于甲狀腺內(nèi)，使濾泡上皮破壞、萎縮、減少分泌，很少涉及周圍組織，可引起類似切除局部甲狀腺的作用。

３、放射性碘〔碘［131I］〕藥理作用

44編輯ppt〔1〕甲亢的治療適用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類藥物無效或過敏者〔2〕甲