新生兒溶血病

新生兒溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn

1編輯ppt目錄定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2編輯ppt定義:新生兒溶血病〔簡(jiǎn)稱HDN〕是特系指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。3編輯ppt有報(bào)道:占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%4編輯ppt新生兒溶血癥原因感染性溶血宮內(nèi)感染、新生兒感染、敗血癥微血管病性溶血產(chǎn)科因素〔血腫、產(chǎn)傷、窒息〕酸中毒、RDS、低血容量、低體溫免疫性溶血母兒血型不合★遺傳性溶血G6PD缺乏、地中海貧血等低出生體重兒消化道梗阻母乳喂養(yǎng)原因不明5編輯ppt

如母缺乏由父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進(jìn)入母體，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，與紅細(xì)胞上相對(duì)應(yīng)的抗原結(jié)合使紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血一、發(fā)病機(jī)制6編輯ppt〔一〕HDN的血型免疫抗體理論上，但凡以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病.ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)，其他系統(tǒng)不合溶血病如Kidd、MN、Duffy等也有報(bào)道，但極少見?？筆1、抗Lea、Leb等屬IgM性質(zhì)，不能通過(guò)胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生HDN.HDN發(fā)生可能的生理學(xué)根底7編輯ppt〔二〕母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來(lái)自母親，一半來(lái)自父親。來(lái)自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害8編輯ppt胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞將胎兒的血管與母體的血管分隔開來(lái)。隨著胎盤的不斷生長(zhǎng)和胎盤外表擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可反向經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件9編輯ppt經(jīng)胎盤出血：由于胎盤局部的破裂可存在出血現(xiàn)象。在妊娠后期較易出現(xiàn)，超過(guò)25ML紅細(xì)胞〔50ML全血)稱為大量出血10編輯ppt〔三〕母體對(duì)胎兒抗體的轉(zhuǎn)移

抗體與胎盤漿膜上的Fc受體結(jié)合，然后主動(dòng)運(yùn)輸入胎兒體內(nèi)11編輯ppt〔四〕ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二個(gè)基因者稱AB型，有H基因而無(wú)A、B基因?yàn)镺型假設(shè)母“O〞型，父“A〞型〔純合子或雜合子〕母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或12編輯ppt血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無(wú)ABO血型與抗體13編輯pptABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。O型母親在第一次妊娠前，已接受過(guò)A或B血型物質(zhì)刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價(jià)較高。懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，局部中和來(lái)自母體的抗體。胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反響能力差。14編輯ppt影響ABO新生兒溶血病嚴(yán)重程度的因素⑴孕婦體內(nèi)IgG抗A抗B以及抗AB抗體的濃度?！?:64時(shí)有可能造成HDN，≥1:256時(shí)可能比較高了。⑵新生兒抗原的強(qiáng)弱紅細(xì)胞抗原結(jié)合IgG抗體數(shù)量與溶血關(guān)系密切⑶IgG亞類亞類與HDN嚴(yán)重程度強(qiáng)相關(guān)，IgG1和IgG3型抗體的量與溶血程度成線性關(guān)系。IgG4那么關(guān)系不大⑷胎盤的作用⑸型物質(zhì)的含量15編輯ppt

孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會(huì)引起新生兒溶血??？其原因是什么？在ABO新生兒溶血病的家庭中，可見到一個(gè)得病嬰兒之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可不發(fā)病。同樣是高效價(jià)抗A〔B〕的母親，有的嬰兒發(fā)病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒A〔B〕抗原的強(qiáng)度、血漿中A、B物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認(rèn)為，由于血型物質(zhì)與胎兒紅細(xì)胞爭(zhēng)奪抗體而保護(hù)了嬰兒，以及胎盤的屏障作用和IgG亞類不同等。16編輯ppt〔五〕Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制⒈Rh基因編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE;Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因;RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無(wú)d抗原;d表示D陰性表現(xiàn)型;RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。17編輯ppt⒉Rh溶血病發(fā)病示意圖18編輯ppt⒊Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎★由于自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)

首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過(guò)8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽(yáng)性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反響次發(fā)免疫反響第一胎不溶血第二胎溶血胎盤19編輯pptRh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病〔外祖母學(xué)說(shuō)〕;RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;20編輯ppt影響RhHDN嚴(yán)重程度的因素母體內(nèi)IgG類Rh抗體的濃度與RhHDN嚴(yán)重程度之間的關(guān)系十分密切，原因是Rh抗原發(fā)育非常成熟，結(jié)合能力很強(qiáng)，因此相應(yīng)抗體的量成關(guān)鍵。在妊娠后期，孕婦IgG類Rh抗體效價(jià)≤1:64時(shí)，新生兒預(yù)后較好，IgG類Rh抗體效價(jià)≥1:256，胎兒可能嚴(yán)重受損還與母嬰之間ABO血型是否相合有著很大關(guān)系。21編輯ppt病癥和體征㈠水腫㈡黃疸㈢貧血㈣肝脾腫大㈤黃疸深者并發(fā)膽紅素腦病。病癥輕重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血的能力以及免疫功能等因素。二、臨床表現(xiàn)

22編輯ppt臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原,胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周23編輯ppt三、新生兒溶血病的診斷產(chǎn)前免疫血液學(xué)檢測(cè)和新生兒檢測(cè)兩局部。都以血清學(xué)試驗(yàn)為主。母嬰血型是否不合母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體患兒紅細(xì)胞是否被來(lái)自母親的IgG抗體所致敏24編輯ppt㈠產(chǎn)前檢查1.產(chǎn)前檢查原理：夫妻雙方的血型不配合導(dǎo)致胎兒與母親血型不符合2.產(chǎn)前檢查實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)：⑴血型鑒定：包括夫婦的ABO、Rh血型以及夫婦血型是否配合⑵抗體篩選和鑒定25編輯ppt㈡新生兒檢測(cè)1.新生兒檢測(cè)原理患兒血樣本檢查是診斷ABO系HDN的最有利證據(jù)，證實(shí)患兒紅細(xì)胞是否被來(lái)自母體的IgG抗A〔B〕抗體所致敏。2.新生兒檢測(cè)試驗(yàn)除常規(guī)檢查〔血常規(guī)、膽紅素測(cè)定外),還需血清學(xué)檢查⑴ABO、RH定型⑵抗體效價(jià)⑶紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)的“三項(xiàng)試驗(yàn)〞。26編輯ppt四、預(yù)防與治療一是預(yù)防或緩解胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重貧血，胎兒水腫，胎內(nèi)死亡，從而緩解新生兒出生后的一些并發(fā)癥：二是預(yù)防或緩解新生兒因?yàn)楦吣懠t素血癥引起的腦部損傷。預(yù)防和治療也分為產(chǎn)前和產(chǎn)后兩個(gè)階段27編輯ppt治療產(chǎn)前治療藥物治療血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療28編輯ppt㈠產(chǎn)前治療藥物治療目的：丙種球蛋白有效降低孕婦體內(nèi)有害血型抗體的效價(jià)。血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者29編輯ppt酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟30編輯ppt㈡新生兒治療原那么：降低血清膽紅素，防止嚴(yán)重高膽紅素血癥及膽紅素腦病31編輯ppt1.光照療法(最常用的方法)32編輯ppt

光照療法33編輯ppt

光照原理：間膽4Z，15E膽紅素和

光紅素異構(gòu)體從膽汁及尿液中排出體外〔減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳〕

異構(gòu)化34編輯ppt光源：藍(lán)光〔波長(zhǎng)425-475nm〕方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯光療時(shí)間：一般24-72小時(shí)本卷須知：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加核黃素分解增加注意燈管能量衰竭35編輯ppt光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低鈣光療效果：

24小時(shí)可降低膽紅素3~5mg/dl

36編輯ppt2.換血療法〔最直接有效的方法〕原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量(1)換出約60%的膽紅素及抗體(2)換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血(3)糾正貧血37編輯ppt

換血療法38編輯ppt換血療法

方法—血源的選擇★新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.對(duì)存在Rh溶血同時(shí)還存在ABO溶血，采用Rh血型同母親的O型紅細(xì)胞和AB型血漿ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血2.患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

39編輯ppt方法—換血量一般為患兒血量的2倍〔約150～180ml/kg〕。換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體。所需時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)患兒循環(huán)影響較大。

方法—換血途徑臍靜脈或其他較大靜脈進(jìn)行換血。動(dòng)