肺癌病理分類進(jìn)展與臨床課件

肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床流行病學(xué)CancerStatistics,2010.CACANCERJCLIN2010;60:277–300肺癌病理分類進(jìn)展與臨床流行病學(xué)在世界范圍內(nèi)，肺癌占人類腫瘤死亡率的首位！在我國，癌癥占城市居民死亡首位，其中肺癌為第一位！肺癌的病理學(xué)類型發(fā)生了明顯變化,表現(xiàn)為從上世紀(jì)70年代開始,肺腺癌的發(fā)病率明顯上升。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床美國肺癌組織病學(xué)類型流行病學(xué)的特點(diǎn)

Thecharacteristicofpathologicaltypesoflungcancer肺癌病理分類進(jìn)展與臨床日本肺癌每十萬人不同病理類型的發(fā)病率

肺癌病理分類進(jìn)展與臨床中國的資料肺癌病理分類進(jìn)展與臨床

2004年世界衛(wèi)生組織公布了新的肺癌組織學(xué)分類,其中最主要的4種類型肺癌的發(fā)生率依次為:肺腺癌31.5%、肺鱗癌29.4%、小細(xì)胞肺癌17.8%、大細(xì)胞肺癌9.2%。其中肺腺癌的發(fā)生率在上升,而肺鱗癌的發(fā)生率在下降。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn),近30年我國肺腺癌所占的比例有增大的趨向。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床?？漆t(yī)生對(duì)病理分型的認(rèn)識(shí)，基于一個(gè)整合的多學(xué)科平臺(tái)。新分類有助于決定患者的治療方法及療效預(yù)測。2004年版WHO肺腺癌分類應(yīng)用之后，對(duì)這類腫瘤的了解有了顯著的進(jìn)展，但肺腺癌分型仍需建立普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是之前被分為細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolarcarcinoma，BAC）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床分類方法細(xì)化新分類首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法；因?yàn)榧s70％的肺癌是以小活檢和細(xì)胞學(xué)為診斷依據(jù)的，所以提供了較詳細(xì)的針對(duì)小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的指引。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床國際肺癌研究學(xué)會(huì)(IASLC)、美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)公布了2011年肺腺癌的國際多學(xué)科新分類方案。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生

原位腺癌(≤3cm以前的細(xì)支氣管肺泡癌)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌(≤3cm貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm)非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌

貼壁為主型(以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5mm)腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型

浸潤性黏液腺癌(以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌)膠樣型胎兒型(低度和高度)腸型肺癌病理分類進(jìn)展與臨床BAC的濫用1999年及2004年WHO分類發(fā)表之后，原來的術(shù)語BAC廣泛應(yīng)用于一系列的腫瘤，包括（1）5年生存率100％的單發(fā)非浸潤周圍型小肺癌。（2）5年生存率接近100％的微浸潤肺腺癌，（3）混合型浸潤性腺癌，（4）之前稱為BAC的黏液性及非黏液性亞型，（5）生存率極低、廣泛播散的晚期腫瘤。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床新分類廢除部分診斷術(shù)語或組織學(xué)亞型廢除“細(xì)支氣管肺泡癌”廢除“混合型浸潤性腺癌”廢除“透明細(xì)胞腺癌”、“印戒細(xì)胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”肺癌病理分類進(jìn)展與臨床廢除“細(xì)支氣管肺泡癌”

2004年版WHO肺癌分類對(duì)BAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格的規(guī)定:BAC是指腫瘤細(xì)胞沿肺泡呈貼壁樣生長(lepidicgrowth)，無間質(zhì)、脈管或胸膜浸潤，組織學(xué)分為黏液型和非黏液型。但多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征，包括小的孤立性外周性腺癌、微浸潤性腺癌、混合型浸潤性腺癌以及廣泛播散的高分期腺癌，黏液型BAC幾乎全部是浸潤性腺癌，這些低度和高度惡性的腺癌都可能被診斷為“BAC”“BAC”的寬泛使用給臨床和科研造成極大的混亂，因此新分類廢除這一術(shù)語。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床廢除混合型浸潤性腺癌按照2004年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，高達(dá)95%的浸潤性腺癌歸類為混合型浸潤性腺癌。由于混合的成分和量的不同，混合型浸潤性腺癌的生物學(xué)行為和預(yù)后也有很大差別，如貼壁樣生長為主型腺癌預(yù)后較好，而實(shí)體為主型和微乳頭為主型腺癌預(yù)后較差。另外，臨床治療方案也不相同，腺泡和乳頭為主型腺癌往往伴有EGFR基因突變，接受TKIs治療的可能性更高;而黏液性腺癌往往伴有K-RAS基因突變，具有原發(fā)TKIs抵抗性。因此，新分類廢除了混合型浸潤性腺癌，將其細(xì)分為不同亞型。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床廢除“透明細(xì)胞腺癌”、“印戒細(xì)胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”2004年WHO分類將具有明顯透明細(xì)胞和印戒細(xì)胞特征的腺癌分別稱為透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞腺癌，新分類認(rèn)為這些細(xì)胞學(xué)特征只是某種類型腺癌的表現(xiàn)形式，因此分別歸類為其他類型的腺癌。另外，新分類不在使用“黏液性囊腺癌”這一診斷術(shù)語，將其視為膠樣癌囊性變的一種表現(xiàn)，新分類強(qiáng)調(diào):當(dāng)這類罕見腫瘤診斷為膠樣癌時(shí)要注明類似與過去分類的黏液性囊腺癌。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤前病變1999年及2004年WHO分類認(rèn)為非典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）是肺腺癌的浸潤前病變。這是基于多項(xiàng)研究證實(shí)AAH伴隨發(fā)生于5％～23％已切除肺腺癌的肺實(shí)質(zhì)周圍。新分類的主要改變是正式明確AIS和AAH同為肺腺癌中的浸潤前病變。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床原位腺癌AIS對(duì)于單純伏壁樣生長的單發(fā)?。ā?cm）腺癌，新分類推薦使用術(shù)語“原位腺癌”，這類病變?nèi)绻邮芡耆谐瑒t可獲得100％疾病相關(guān)存活率（強(qiáng)推薦，中級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床非黏液性和／或黏液性MIAMIA是一類單發(fā)?。ā?cm）腺癌，主要以伏壁樣方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5mm。MIA通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液。根據(jù)定義，MIA為單發(fā)且孤立。當(dāng)肺內(nèi)其他瘤灶被認(rèn)為是同時(shí)多原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，MIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可適用于多原發(fā)腫瘤。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床非黏液性和／或黏液性MIA對(duì)于以伏壁樣生長為主，浸潤成分≤0．5cm的單發(fā)?。ā?cm）腺癌，我們推薦新的概念“微浸潤腺癌”以描述若病灶接受完全切除，則患者疾病相關(guān)存活率接近100％的這類腺癌（強(qiáng)推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型腺癌由于浸潤型腺癌代表了超過70％～90％外科手術(shù)切除肺部病例，新分類最重要的目標(biāo)就是尋求切實(shí)可行的方案，對(duì)異質(zhì)性復(fù)雜、由多種組織學(xué)亞型混合而形成的腫瘤進(jìn)行分類，也是新分類未能很好解決的問題之一。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型腺癌浸潤的定義為：（1）除伏壁型以外的組織學(xué)亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和／或?qū)嶓w性），（2）和侵襲性腫瘤細(xì)胞關(guān)聯(lián)的肌成纖維細(xì)胞基質(zhì)（如圖）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型腺癌對(duì)于浸潤性腺癌，我們推薦CHS（全面組織學(xué)分型），以5％的增量半定量法評(píng)估組織學(xué)類型，并選擇一種作為主要類型。根據(jù)主要類型對(duì)不同腫瘤進(jìn)行分類并報(bào)道各亞型所占的百分比（弱推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床伏壁樣為主型腺癌（LPA）”定義為伏壁樣生長為主要成分的非黏液性腺癌，且這類腫瘤已從浸潤型黏液性腺癌中獨(dú)立出來。對(duì)于原來分類為混合性，其主要亞型由非黏液性BAC組成的非黏液性腺癌，我們推薦使用術(shù)語LPA，不再繼續(xù)使用“混合性”這一術(shù)語（強(qiáng)推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型黏液性腺癌將浸潤型黏液性腺癌（原來的黏液性BAC）從非黏液性腺癌中獨(dú)立出來的依據(jù)（下表）。依據(jù)此類腫瘤多具有浸潤性成分，黏液性BAC與KRAS突變有著密切的聯(lián)系，而非黏液性腺癌更可能出現(xiàn)EGFR突變，僅偶爾發(fā)生KRAS突變。因此，在新的分類中，這類腫瘤被劃分至不同的類別。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型黏液性腺癌肺癌病理分類進(jìn)展與臨床浸潤型黏液性腺癌對(duì)于明顯浸潤型腫瘤使用“浸潤型黏液性腺癌”（弱推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于原來歸為黏液性BAC的腺癌，我們推薦按照伏壁樣生長與浸潤性生長范圍的比例不同，分為黏液性AIS、黏液性MIA。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床微小乳頭狀為主型腺癌在早期腺癌患者中，我們推薦增加“微小乳頭狀為主型腺癌”作為一種主要的組織學(xué)亞型，這種亞型和較差的預(yù)后相關(guān)（強(qiáng)推薦，低級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床NSCLC-NOS推薦盡可能減少使用NSCLC-NOS，并建議該術(shù)語僅用于通過形態(tài)學(xué)和／或特殊染色無法做出更明確的診斷時(shí)（強(qiáng)推薦，中級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床基因檢測推薦EGFR突變檢測及候選培美曲塞或貝伐單抗治療是基于以下診斷：（1）腺癌，（2）NSCLC-NOS，傾向?yàn)橄侔?，?）NSCLC-NOS。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床小結(jié)標(biāo)本分類涵蓋手術(shù)標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。術(shù)語“BAC、混合性腺癌”不再使用。對(duì)于手術(shù)標(biāo)本，引入了新的概念定義：如原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）指孤立小腺癌單純的伏壁樣生長；微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）主要為伏壁樣生長但浸潤≤5mm。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床小結(jié)在使用全面組織學(xué)分型（comprehensivehistologicsubtyping，CHS）后，浸潤型腺癌亞型主要分為伏壁樣生長（相當(dāng)于以前絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡樣、乳頭狀及實(shí)體型；新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床小結(jié)其他較少的浸潤性腺癌變異型包括浸潤性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質(zhì)樣腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床臨床啟示肺癌病理分類進(jìn)展與臨床臨床啟示-分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物是肺腺癌評(píng)估和治療過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。（1）EGFR突變狀態(tài)對(duì)晚期肺腺癌患者接受EGFR-TKI一線治療后的PFS和有效率具有預(yù)測意義。（2）EGFR突變腫瘤顯示出相對(duì)惰性的發(fā)展過程。（3）EGFR突變與KRAS突變相互排斥并獨(dú)立存在。（4）EGFR／KRAS突變陰性者更有可能檢測到EML4-ALK融合基因。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床

臨床啟示

新分類法對(duì)TNM分期的意義（1）AIS將被歸入原位癌。（2）類似于微浸潤乳腺癌，其被定義為最大徑小于或等于1mm病灶的浸潤性癌，MIA將被歸為T1mi，不同之處在于T1mi的最大徑小于或等于5mm。（3）根據(jù)浸潤成分的范圍作出的原位腺癌或伏壁樣為主型腺癌的T分期可最準(zhǔn)確地預(yù)測預(yù)后。（4）對(duì)于多發(fā)肺腺癌，全面的組織學(xué)分型有助于鑒別肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及伴發(fā)或異時(shí)原發(fā)性腫瘤。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床臨床啟示-外科

肺腺癌的新分類方法，尤其是AIS及MIA概念的引入，給外科治療提出了新的問題，包括早期肺癌是否可行亞肺葉切除術(shù)，胸部CT在選擇適用亞肺葉切除術(shù)患者中的作用，處理這類病灶的具體外科方法，淋巴結(jié)清掃的范圍，冰凍切片診斷的作用及多發(fā)小肺癌的治療。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床臨床啟示如果腫瘤不能通過光學(xué)顯微鏡分類，那么特殊的檢查如免疫組化和／或黏蛋白染色用于進(jìn)一步的腫瘤分類。應(yīng)盡量減少“未分類（nototherwisespecified，NOS）的NSCLC”等術(shù)語的使用。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床臨床啟示-影像學(xué)當(dāng)肺腺癌中的陰影為純GGN或部分實(shí)體性結(jié)節(jié)伴毛玻璃樣成分為主時(shí)，我們建議不再使用BAC作為專業(yè)術(shù)語。這類腫瘤應(yīng)使用新的術(shù)語進(jìn)行分類，如：AIS、MIA及LPA。對(duì)于之前被歸為黏液性BAC，我們建議將其從非黏液性腺癌中單列出來，并歸為浸潤型黏液腺癌，此類占位的CT顯影通常表現(xiàn)為實(shí)體性或絕大部分為實(shí)體性，?？梢娭夤艹錃庹?，呈單葉或多葉分布，通常由多發(fā)結(jié)節(jié)或?qū)嵶儤雨幱皹?gòu)成（之前稱為多中心BAC）。肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨床肺癌病理分類進(jìn)展與臨