肺栓塞 (2)教學(xué)課件

肺栓塞

2010年12月7日肺栓塞(2)

肺栓塞一、【概述】二、【流行病學(xué)】三、【病因?qū)W】

四、【病理改變】

五、【臨床表現(xiàn)】

六、【診斷】

七、【治療措施】肺栓塞(2)

一、【概述】

肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗塞。肺栓塞(2)

二、【流行病學(xué)】

國(guó)外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來(lái)隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢(shì)。我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例（11％），占風(fēng)心病尸檢的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，說(shuō)明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。肺栓塞(2)

三、【病因?qū)W】（一）血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈，通過(guò)循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。但很少來(lái)源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。肺栓塞(2)（二）心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40％。幾遍及各類(lèi)心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見(jiàn)，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來(lái)自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。肺栓塞(2)（三）腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35％，遠(yuǎn)較國(guó)外6％為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。肺栓塞(2)（四）妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。但這些改變與無(wú)血栓栓塞的孕婦相比并無(wú)絕對(duì)差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺栓塞(2)（五）其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞。沒(méi)有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。肺栓塞(2)

四、【病理改變】

大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見(jiàn)栓塞在右或左肺動(dòng)脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分叉處。血栓栓子機(jī)化差時(shí)，通過(guò)心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24小時(shí)后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，2～3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。早期栓子退縮，血流再通的沖刷作用，覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過(guò)程，都可以產(chǎn)生新栓子進(jìn)一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范圍，支氣管動(dòng)脈供給血流的能力及阻塞區(qū)通氣適當(dāng)與否決定。肺梗塞的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死，但很少發(fā)現(xiàn)炎癥，原來(lái)沒(méi)有肺部感染或栓子為非感染性時(shí)，極少產(chǎn)生空洞。梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失可導(dǎo)致肺不張，胸膜表面常見(jiàn)滲出，1/3為血性。若能存活，梗塞區(qū)最后形成瘢痕。肺栓塞(2)

肺栓塞后引起生理死腔增加，通氣效率降低，但由于急性肺栓塞可刺激通氣，增加呼吸頻率和每分鐘通氣量，通常抵消了生理死腔的增加，保持PaCO2：不升高甚至降低。肺泡過(guò)度通氣與低氧血癥無(wú)關(guān)，甚至不能由吸氧消除。其機(jī)理尚不清楚，推測(cè)與血管栓塞區(qū)域肺實(shí)質(zhì)的反射有關(guān)。雖然PaCO2通常降低，但神經(jīng)肌肉疾患，胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴(yán)重患者不能相應(yīng)增加通氣代償增加的生理死腔時(shí)，可出現(xiàn)CO2潴留。急性肺栓塞時(shí)常見(jiàn)PaO2降低，通氣/血流比值失調(diào)可能是其主要機(jī)制，局部支氣管收縮，肺不張和肺水腫為其解剖基礎(chǔ)。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致，混合靜脈血氧分壓將降低，可進(jìn)一步加重通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥。肺栓塞(2)

肺栓塞的機(jī)械性直接作用和栓塞后化學(xué)性與反射性機(jī)制引起的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)是比較復(fù)雜的。數(shù)目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動(dòng)力學(xué)改變。一般說(shuō)肺血管床阻塞＞30％時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓開(kāi)始升高，＞35％時(shí)右房壓升高，肺血管床喪失＞50％時(shí)，可引起肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力顯著增加，心臟指數(shù)降低和急性肺心病。反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者，肺栓塞的血液動(dòng)力學(xué)影響較通?；颊哌h(yuǎn)為突出。肺栓塞(2)

五、【臨床表現(xiàn)】

肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。肺栓塞(2)

常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。肺栓塞(2)

六、【診斷】

約20％～30％患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8％，故早期診斷十分重要。應(yīng)仔細(xì)搜集病史。血清LDH升高，動(dòng)脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變（類(lèi)似心肌梗塞圖形）、P波和QRS波形改變（類(lèi)似急性肺心病圖形）。

X線(xiàn)顯示斑片狀浸潤(rùn)、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的圓形致密陰影（Hamptom駝峰）以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏（Westermark征）等對(duì)肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無(wú)創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結(jié)合臨床，診斷即可成立。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動(dòng)脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌?。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充塞缺損。肺栓塞(2)

鑒別診斷

肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。肺栓塞(2)

七、【治療措施】

絕大多數(shù)的肺栓塞都是可以治療的。其治療隨臨床類(lèi)型不同而不同。近年肺栓塞的治療研究進(jìn)展甚快，治療更趨規(guī)范化，接受治療的患者病死率為5%-8%，不治療者為25%一30%。除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療，其處理程序詳述如下：

肺栓塞(2)(一)急性肺栓塞的治療1.治療的目的

(1)搜過(guò)危急期；(2)縮小或消除血栓；(3)緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；(4)防止再發(fā)。2.具體治療(1)一般處理密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?。使患者安靜，絕對(duì)臥床。一3周)，吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，排便勿用力，應(yīng)用抗生素控制下股血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。肺栓塞(2)(一)急性肺栓塞的治療

(2)急救措施合并休克者給予多巴膠5-10周/kg/min、多巴酣丁膠3.5-10.0μg/kg/min或去甲腎上腺素。-2-2.0周/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓>10.7kPa(80mmHg)，心臟指數(shù)>2.50min/m2及尿量50m14(6)。同時(shí)積極進(jìn)行榕栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以?xún)?nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。肺栓塞(2)(3)溶栓治療(7)：可迅速榕解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大塊肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。溶栓治療的具體方案，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的是：①鏈激酶負(fù)荷量250000IUAOmin，繼100000ILIA1，維持24小時(shí)靜脈滴注：②尿激酶負(fù)2000IU/1b(磅)/10min，繼2000ILIAbA，維持24小時(shí)靜脈滴注：③rt一PA10OmgAh，持續(xù)靜脈滴注(8)。肺栓塞(2)現(xiàn)在比較常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh靜脈滴注；②rt-PA50-10OmgAh，靜脈滴注，效果滿(mǎn)意，安全。因肺栓塞溶栓治療不同時(shí)并用肝素，故一般不需做血凝檢查，目前多用固定劑量給藥，也不需做劑量判斷。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。溶栓療法出血發(fā)生率為5一7%，致死者約1%。潛栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性胃腸道出血，兩個(gè)月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對(duì)禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓注26.7KPa(200mmHg)，舒張壓二二14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺復(fù)蘇，左房血栓，感染性心內(nèi)膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。肺栓塞(2)

急性肺栓塞的治療

(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)患者應(yīng)收入ICU病房連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓心率呼吸心電圖中心靜脈壓和血?dú)獾?/p>

①一般處理：使患者安靜保暖吸氧;為鎮(zhèn)靜止痛必要時(shí)可給予嗎啡哌替啶可待因;為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素

②緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣靜脈注射阿托品0.5～1.0mg如不緩解可每1～4小時(shí)重復(fù)1次也可給罌粟堿30mg皮下肌內(nèi)或靜脈注射1次//h該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用

③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg·min)多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg·min)迅速糾正引起低血壓的心律失常如心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)等維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg心臟指數(shù)>2.5L/(min·m2)及尿量>50ml/h同時(shí)積極進(jìn)行溶栓抗凝治療爭(zhēng)取病情迅速緩解需指出急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以?xún)?nèi)因此治療搶救須抓緊進(jìn)行

④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～2