護理文書書寫

①病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院?在42℃—40℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出）；第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10，，體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿?常規(guī)測試7am、3pm體溫?T超過39℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升1.5℃、下降2℃應(yīng)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容?醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中?處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸?由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間及簽名?更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名?欠費或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽?輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名?皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單保護醫(yī)護人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內(nèi)容患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情?即下病危、病重通知、監(jiān)護室患者，其余用一病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次（5）術(shù)后護理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直（7）因病情變化，醫(yī)生下達病?；虿≈蒯t(yī)囑，入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應(yīng)在?針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、?病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對患者的健康效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)健對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”?特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有量300ml40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在060gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭），心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱，，預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解及結(jié)果?一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等根據(jù)醫(yī)囑進行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果?患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（），記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字l2時間性的護理操作3針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護理措施及效果4患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸5發(fā)生變化的生命體征、護理查體的陽性體征6針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果7針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容8合理運用法律、法規(guī)賦予的修改方式是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4數(shù)食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等2、出院后，醫(yī)護人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理3、住院期間，護士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”①病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進入②本院醫(yī)務(wù)人員